Operative Versorgung distaler Femurfrakturen mit dem distalen Femurnagel (DFN) — Eine prospektive Studie

Zusammenfassung

Grundlagen: Golden Standard-Versorgung extraartikulärer und kombiniert intra- und extraartikulärer distaler Femurfrakturen ist die Condylenplattenosteosynthese (CP). Eine eigene vorab durchgeführte vergleichende biomechanische Testung (DFN versus CP) zeigte eine größere Steifigkeit und Festigkeit des DFN (soldier unaufgebohrter Verriegelungsnagel aus Titan), retrograde Implantation über die interkondyläre Notch, zwei distale Verriegelungsoptionen (zwei 6,0-mm-Verriegelungsschrauben oder eine 6,0-mm-Verriegelungsschraube und Spiralklinge).

Methodik: Die klinischen Ergebnisse nach Osteosynthese distaler Femurfrakturen mit dem DFN wurden im Studienzeitraum (November 1997 bis März 1999) bei 73 Patienten mit 74 Frakturen (suprakondylären [AO-Klassifikation 33.A-Frakturen], supra-diakondylären [33.C-Frakturen] und Femurschaftfrakturen [32.X-Frakturen]) im Rahmen einer Multizenter-Studie prospektiv erfaßt. Das Durchschnittsalter der 73 Patienten (37 Männer und 36 Frauen) betrug 52 Jahre (17–96). 50% der Frakturen wurden als 33.A-Frakturen, 33% als 33.C-Frakturen und 17% als Femurschaftfrakturen klassifiziert. 33% der Frakturen waren höhergradig offen (IOII 22%, IOIII 11%). 23 Patienten (32%) waren polytraumatisiert (durchschnittlicher IS-Score 28 Punkte). Das Intervall Unfall bis operative Versorgung betrug im Mittel 2,3 Tage, die Operationszeit (Hautschnitt bis Hautnaht) für die Versorgung aller Frakturen durchschnittlich 93 min (30–210).

Ergebnisse: Implantation des Nagels und geschlossene Reposition der suprakondylären Fraktur sowie distale Verriegelung mittels Ziehbügel wurden von den Operateuren überwiegend als leicht (91%) eingestuft. Eine primäre oder sekundäre Spongiosaplastik erfolgte in keinem Fall. Bei der Nachuntersuchung, die im Mittel nach 6 Monaten erfolgte, konnten 3 von 4 Patienten ihr Bein voll belasten und frei bewegen, wohingegen nur 3% der Patienten über ständige Schmerzen klagten und nicht in der Lage waren, ihr Bein zu belasten. 5% wiesen ein Streckdefizit von mehr als 10 Grad, 8% eine relevante Beinverkürzung von mehr als 15 mm und 15% eine relevante Varus-/Valgus oder Rekurvationsfehlstellung der Femurschaftachse auf, bei 6% der Osteosynthese kam es zu einem Auslockern der Verriegelungsschraube oder Spiralklinge. Alle Frakturen waren zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung konsolidiert. Eine Pseudarthrose wurde nicht beschrieben. Einmal wurde ein Osteosyntheseversagen, einmal ein Infekt und einmal ein Nagelbruch beobachtet. Das Behandlungsergebnis insgesamt wurde von den Patienten rein subjektiv in 87% als sehr gut und gut und in 13% als befriedigend eingestuft. In der abschließenden Gesamtbeurteilung der verantwortlichen Operateure wurde das Behandlungsergebnis in 84% als sehr gut und gut und in 17% als befriedigend eingestuft. Entsprechend dem Neer-Score wiesen 88 Prozent der Patienten eine exzellentes oder gutes und 12% ein befriedigendes Ergebnis auf.

Schlußfolgerungen: Geschlossene Reposition und Retention von suprakondylären und supra-diakondylären Femurfrakturen sind in der beschriebenen Technik minimal invasiv und technisch einfach zu bewerkstelligen. Der DFN ist für die Versorgung extraartikulärer und kombiniert intra- und extraartikulärer Femurfrakturen ein geeignetes, sicheres und empfehlenswertes Implantat. Die Kombination größere Oberfäche der Spiralklinge mit daraus resultierender günstigerer Verwertung der auf den weichen metaphysären Knochen axial eingeleiteten Last und winkelstabile Frakturen lassen einen günstigeren Einfluß auf das bei der Anwendung anderer distaler Nageltechniken beobachtete Problem der Bolzenlockerung, Bolzenund Nagelprotrusion erwarten.

Summary

Background: The standard fixation method for extra-articular and complete articular fractures of the distal femur is the condylar blade plate. Our biomechanical tests prove that the fixation stability of the Distal Femoral Nail DFN, a solid unreamed Titanium nail, inserted retrograde through the intercondylar notch of the knee with two different distal interlocking options, is superior to the gold standard condylar blade plate. The objective of this prospective study was to examine fracture reduction, fracture consolidation and clinical outcome using retrograde intramedullary nailing of distal femur fractures treated with the DFN.

Methods: Between November 1997 and March 1999, 74 distal femoral fractures were treated with the DFN. The fracture patterns were classified according to the AO classification. Except for reduction of the articular fracture (type C-fractures, small medial approach and ORIF), closed reduction of the supracondylar fracture was performed in every case. Goniometric measurements were made on the AP radiograph to determine varus or valgus angulation and on the lateral radiograph to determine flexion or extension angulation. Mal union was defined as leg-shortening of more than 10 mm and a varus or valgus angle exceeding five degrees or flexion or extension deformity of more than ten degrees. A follow up was done at 24 weeks. The patient population consisted of 36 females and 37 males with a mean age of 52 years (17–96). 23 (32%) patients were polytraumatised (ISS=28). Respecting the AO-classification there were 50% extra-articular type A- and 33% complete articular type C-fractures and 17% femoral shaft fractures, 23 (32%) were open fractures (IOII 22%, IOIII 11%). The average interval between accident and surgery was 2,3 days. Average duration of surgery for type A-fractures was 79 min (30–210), for type C-fractures 118 min (55–210).

Results: Leg-shortening greater than 15 mm was observed in 8%, a varus or valgus angle exceeding 5 degrees or flexion or extension of more than 10 degrees was found in 15%. At follow up a painfree full weight bearing was obtained in 84%. An extension deficit of 10 degrees was observed in 4 patients, average knee flexion was found to be 110°. As shown by follow-up radiographs all fractures were consolidated. No primary and secondary cancellous bone graft was perfortmed. Initial postoperative fracture reduction was maintained in all except one patients until union (one patient had complete loss of reduction). Complications included loosening of distal locking device in 8%, infection in one patient and one broken nail. According to Neer’s scoring system the results were excellent in 88% good and very good results.

Conclusions: Vascularity and appropriate mechanical implant stability are the main factors in bone healing. The reduction technique and the choice of implant are the determining factors for fracture consolidation. Using a microinvasive closed approach to protect the vascularity of the supracondylar fracture zone the DFN allows a biological osteosynthesis of distal femoral fractures. Compared to the condylar blade plate the DFN in mechanical testing shows significantly greater stiffness and strength when axial loading is performed. The lack of appropriate axial stability is of clinical importance in cases when stable medial buttressing is not available. Lack of appropriate axial stability of the implant and non-biological open operative technique could explain the high incidence of non- or delayed union and infection of the gold standard condylar blade plate. In our study closed reduction of supracondylar fracture and no primary or secondary bone grafting was performed. The fact that no delayed unions, non-unions, an a very slight infection or loss-of-primary-reduction-rate were found, seems to confirm that the DFN possesses the required mechanical stability. As shown by prior biomechanical testing the spiral blade locking option in comparison with the locking screws has 40% more stiffness and 20% more yield-strength. Therefore the spiral blade locking option should be used to stabilize osteoporotic fractures and/or in presence of a multifragmentary metaphyseal fracture zone. The experimental and clinical results lead to the conclusion that the DFN is highly recommended for the treatment of type A.xy- and type C1- and type C2- supracondylar femur fractures.