Loosenings of total hip prostheses

Résumé

Les descellements de prothèses totales de hanche posent des problèmes de plus en plus fréquents; ils touchent aussi bien la cupule que la pièce fémorale. Toutes les séries l’attestent: dans les 5 premières années, c’est la tige fémorale qui est en cause; mais à partir de cinq ans la tendance s’inverse et même s’accentue à plus de 15 ans. De même, le nombre de reprises pour un même malade augmente, les prothèses étant posées chez des sujets de plus en plus jeunes. Enfin, l’âge des malades augmente: les reprises s’effectuant chez des sujets parfois très âgés (85 ans et plus dans une étude de Terver non publiée).

Les causes des descellements sont bien connues; à côté de l’infection, c’est la présence de débris polymériques qui détermine l’apparition de granulomes, eux-mêmes responsables de destruction osseuse et de la formation de liseré autour des implants; ces granulomes sont le prélude à une réaction auto-entretenue par l’intermédiaire de phénomènes mécaniques et inflammatoires. D’autres facteurs interviennent tels que le vieillissement de ciment...

Notre série comprend 238 patients émanant de dix centres de l’Est de la France. Elle comprenait 40% d’hommes et 60% de femmes; l’âge au moment de la lère intervention était de 58 ans et 66 lors de la révision. La cause de l’intervention était la coxarthrose dans 74% des cas, l’ostéonécrose de la tête fémorale dans 10% et un traumatisme de la hanche dans 10%.

La première intervention était plus fréquente à droite (54%); la radiographie montrait une destruction sévère dans 92% des cas; le score de Merle d’Aubigné et Postel était de 9,5; la prothèse était cimentée dans 73% des cas; La cicatrisation a été considérée comme excellente dans 86% des cas, les complications post-opératoires étant survenues dans 20% des cas. Le score post-opératoire de Merle d’Aubigné et Postel était de 15.

La seconde intervention est survenue 7,6 ans après la lère arthroplastie. Elle fut pratiquée dans le même temps que le retrait dans 90% des cas, secondairement dans 5,5% (1,6 mois après la dépose en moyenne); dans 4,5 %, la repose ne fut pas effectuée. Dans 16% des cas la dépose était due à une infection. Les motifs de ré-intervention étaient la douleur (78%), la difficulté à la marche (44,5%), la fièvre (5%), une fistule (5%). La nouvelle prothèse était cimentée en cotyle dans 60% des cas en site fémoral dans 54%. Le score de Merle d’Aubigné était de 11 avant l’intervention, de 14 à un an. Les résultats sont donc relativement bons, mais notre série n’offre pas un recul suffisamment long pour porter un jugement fiable (il est 26 mois); il est sûr, néanmoins, que les résultats sont moins bons que pour une arthroplastie de première intention.

Sur le plan technique, quelques remarques ressortent de notre étude: l’association allogreffeciment sans anneau n’est pas une solution fiable et les descellements paraissent constants. L’utilisation de cupules sans ciment à appui périphérique parait une bonne technique; elle peut être associée à une allogreffe morcelée ou à un substitut. Les membres du symposium ont une préférence pour l’usage des substituts et en particulier le phosphate de calcium; le Pyrost a déçu ses utilisateurs; l’allogreffe est une possibilité à condition qu’il existe au moins 40% de surface entre le cotyle et la cupule; en effet, il a été noté des zones d’ostéolyse dans les parties qui n’avaient pas été mises en pression. Le phosphate de calcium peut être aussi utilisé avec un anneau de soutien qui le modèle et dans lequel est fixée une prothèse cimentée. Par ailleurs, nous avons noté que les observations où un des éléments prothétiques avait été laissé en place et le deuxième remplacé, ont abouti, dans une grande proportion, à un mauvais résultat (plus de 85%); cette méthode doit être réservée aux patients très âgés.

En ce qui concerne le fémur, le consensus n’est pas total: les uns sont partisans d’une tige courte noyée dans les fragments d’une allogreffe morcelée et cimentée; les autres utilisent une longue tige à appui métaphysaire ou/et diaphysaire; les résultats ne sont pas significativement différents.

Quant aux interventions d’indication septique, nous en avons distingué deux types: si l’infection survient avant la 3^e semaine, les implants peuvent être laissés en place après une excision complète et un lavage per opératoire soigneux: ce dernier n’est pas laissé en place après l’intervention; seul un drainage est institué. Si l’infection se déclare après la 3^e semaine, il existe une ostéite véritable et les membres du symposium sont unanimes pour conseiller de procéder à une intervention en deux temps: d’abord d’excision puis de remplacement, séparés de 6 semaines environ en tenant compte des constantes biologiques (PCR en particulier). Un germe doit avoir été identifé et une bi-antibiothérapie doit être instituée.

Notre travail comporte enfin une étude de la qualité de vie des patients ayant subi une repose de prothèse totale de hanche: les facteurs qui nous ont paru influer sur un bon résultat et donc sur une qualité de vie satisfaisante sont les suivants: court dĺai entre les symptômes et la 1^re intervention, de même qu’entre la 1^re intervention et la révision, absence d’infection, des signes radiologiques mineurs et une intervention chirurgicale non invasive.