Coronary artery disease in patients with aortic aneurysm: a classification of 302 coronary angiograms and results of surgical management

Abstract

In an attempt to reduce early and late mortality caused by myocardial infarction in patients with aortic aneurysms, coronary arteriography and, when indicated, myocardial revascularization were performed prior to elective aortic reconstruction in 302 patients with infrarenal (289) or thoracoabdominal (13) aortic aneurysms. Severe correctable coronary artery disease (CAD) was identified in 31% of the entire series, whereas severe inoperable CAD was seen in another 5%. Severe, correctable CAD was documented in 42% of patients suspected to have CAD by standard clinical criteria and in 19% of those in whom CAD was not suspected. The overall mortality for 89 cardiac and 227 infrarenal aortic surgical procedures was 4,4%. Fatal complications after intrarenal aneurysm resection occurred in only one (1.6%) of 61 patients who had had preliminary myocardial revascularization.

Resumen

Los autores ya en 1980 demostraron que la lesión coronaria no tratada era la principal causa de mortalidad después de una resección de aneurisma aórtico (AAA), concluyendo que entre los tests de evaluación del enfermo debería incluirse la coronariografía. Desde 1978 a 1982, se consideraron 202 enfermos con AA para tratamiento quirúrgico programdo, efectuándose en todos ellos coronariografía. Había 153 varones y 49 mujeres, con edad media de 67.6 años. En el 7% se diagnosticó una diabetes siendo el principal factor de riesgo la HTA en 166 casos. Entre estos enfermos sólo el 57% tenían un AA aislado, mientras que el resto de pacientes mostraban lesiones multifocales. Los hallazgos por cateterización cardíaca y coronariografía fueron clasificados en los siguientes subgrupos: 1) coronaria normal; 2) coronaria con lesión moderada (estenosis menos del 70%); 3) lesión coronaria avanzada (más del 70%); 4) lesión coronaria severa corregible y 5) con lesión coronaria severa no operable. Esta exploración angiográfica, también demostró que más de la mitad de los pacientes (52%) tenían una lesión operable o bien una lesión tan avanzada que el by-pass aorto-coronario no era posible. Hay que destacar también, que de 144 pacientes sin historia clínica ni cambios electrocardiográficos el 20% tenían una lesión coronaria severa y todos menos uno fueron pontables. 288 enfermos fueron operados por AA infrarrenal, de estos 167 a los que no se les practicó un by-pass aorto-coronario murieron el 4.8%, mientras que de los 61 que sus coronarias fueron pontadas sólo uno morió (1.6%). Por ranzones diversas, en 57 enfermos se siguió un tratamiento conservador y de ellos 11 murieron: 5 después de cirugía cardíaca, 4 de ictus y 2 de fisuración aneurismática mientras esperaban cirugía. El hecho de que sólo hubo un exitus entre los 61 operados de by-pass aorto-coronario, parece probar que la revascularización miocárdica reduce la tasa de mortalidad después de cirugía vascular importante. Persiste sin embargo, la controversia en cuanto al modo de tratar enfermos con lesiones coronarias severas y AA de gran tamaño. Así, mientras que García y cols. abogan por la reconstrucción simultánea coronaria y aórtica (y éste parece ser el método de elección para estos enfermos con lesiones severas coronarias y AA grandes) otros se inclinan por la trombosis intraluminal y el by-pass axilo-fermoral. La información que en la actualidad poseemos en la clínica Cleveland muestra que la supervivencia fue superior en un 29% en aquellos enfermos con lesión coronaria severa corregida con by-pass aortocoronario en comparación con aneurismas, cuyos datos cardíacos no fue investigado (p<0.0001). A pesar de estas cifras, no obstante, no se pueden extraer conclusiones definitivas. Los resultados a largo plazo de este estudio pueden proporcionar nueva información del papel de la revascularización miocárdica en enfermos con AA. Sin embargo, en la actualidad los datos obtenidos parecen aconsejar la coronariografía sistemática en enfermos con sospecha clínica de enfermedad coronaria y que son subsidiarios de resección de AA.