Aortoiliac endarterectomy in young patients

Abstract

From 1976 to 1981 a total of 304 aortoiliac thromboendarterectomles (TEA) were carried out. Of these, 47 (16%) were performed in young patients: 25 cases were done through a transperltoneal and 22 through a retroperitoneal approach. All retroperitoneal operations were unllateral. All patients were smokers. Twenty-seven patients had incapacitant claudication, 14 had rest pain and 6 had necrotic lesions. Patency rates at four years were 78% for transperitoneal TEA and 79% for retroperitoneal unllateral TEA. These patency rates compared favorably with those obtained using similar techniques in patients over 50 years of age. In this older group, similar 4 year patency rates were 85% and 82%, respectively. The morbidity and mortality of these approaches was analyzed in patients above and below the age of 50. Our results support the use of TEA in young patients with symptomatic advanced atherosclerosis and question the wisdom of limiting the use of TEA to localized segmental lesions of the aortoiliac segment.

Resumen

Se analizan las peculiaridades terapéuticas y los resultados a largo plazo de 47 enfermos jóvenes, de un total de 304 endarterectomias aortoilíacas, efectuadas desde 1976 a 1981, por arteriosclerosis obliterante. En estos 47 pacientes, la TEA fue transperitoneal en 25 casos y en 22 el abordaje fue retroperitoneal en 171. Durante este mismo período de tiempo se realizaron, además, 194 injertos bifurcados aorto-bifemorales en pacientes mayores de 50 años y sólo en 11 casos, en pacientes de edad inferior. Los 47 pacientes con edad inferior a 50 años, eran varones excepto 2 mujeres, siendo el 82.9% fumadores (el 19.1% tenían antecedentes de enfermedad isquémica cerebral, eran diabéticos el 12.7%, tenían una enfermedad coronaria sintomática el 10.6%, el 19.1% presentaban una disfunción sexual y el 66.7% presentaban lesiones asociadas en el sector femoro-poplíteo). Sólo se demostró una hiperlipidemia en el 12.7% de los casos. Nuestra técnica de endarterectomía global aortoilíaca (ver figura) se describe en el texto original, así como la del abordaje retroperitoneal. En los 25 pacientes a los que se les realizó una TEA global aortoilíaca, hubo una mortalidad del 4%, una morbilidad del 28%, una permeabilidad hospitalaria del 91.8%, se evidenció un aumento significativo de los índices brazo/tobillo y la permeabilidad acumulativa tardía a los 4 años fue del 77.5%. En los 22 casos en los que se hizo una desobstrucción ilio-femoral retroperitoneal no hubo mortalidad postoperatoria, las complicaciones fueron del 9%, la permeabilidad hospitalaria del 91.7%, amputaciones distales fueron necesarias en el 9%, igualmente se observó un aumento significativo de los índicesbrazo/tobillo en los pacientes no diabéticos y la permeabilidad tardía fue del 79%. Si comparamos estos resultados con el grupo de pacientes con edad superior a los 50 años vemos que la permeabilidad acumulativa tardía para la TEA global aortoilíaca fue del 85% a los 4 años y en la desobstrucción retroperitoneal esta permeabilidad fue del 82%. Cifras similares de permeabilidad tardía se observó en los casos en los que se implantó una prótesis artificial. La mortalidad postoperatoria de la endarterectomía transperitoneal es aceptable pero, el índice de complicaciones (28%) ha sido más alto que la que presentan los casos de by-pass. Pese a ello, las ventajas de aplicar una técnica sensiblemente más fisiológica y que evita la inclusión de prótesis artificiales, cuyas complicaciones de infección o intolerancia, así como el riesgo de falsos aneurismas en las bocas anastomóticas compensan, a nuestro juicio, una mayor morbilidad postoperatoria de la endarterectomía. Si comparamos la permeabilidad tardía de la endarterectomía en pacientes jóvenes y en los de edad superior a los 50 años, comprobamos que la de aquellos es inferior a la de estos, aunque no lo suficiente para que sea estadísticamente significativa. Ello indicaría una mayor agresividad de las lesiones arterioscleróticas en los enfermos jóvenes. También nos ha llamado la atención la baja tasa de permeabilidad tardía en los pacientes jóvenes diabéticos (53.3%), aunque ello es compresible por las alteraciones metabólicas que existen en estos pacientes. Resumiendo, nosotros consideramos que en los pacientes jóvenes con pocos factores de rìesgo, con claudicación incapacitante, dolor en reposo, o lesiones necróticas y, muy especialmente en los que tienen una disfunción sexual, son candidatos absolutos a la práctica de una endarterectomía. En cambio, serían candidatos a la implantación de una prótesis artificial los pacientes de edad superior a los 60 años, con factores de riesgo importantes, diabéticos, fumadores y aquellos en los cuales se ha practicado ya una endarterectomía y ésta se ha reobstruído tardíamente.