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Literatur
Zur Feststellung dieser Thatsachen müssen die nicht allzuhäufigen Fälle von reinem monolateralen Schielen benutzt werden, in welchen die Muskeln des zweiten Auges noch vollkommen normal sind. Selbst wenn in keiner Lage des Gesichtsobjects Neigung zum Alterniren vorhanden ist, so spricht sich eine gewisse Betheiligung der Muskeln des zweiten Auges durch grössere Beweglichkeit desselben nach der einen Seite und durch schiefe Kopfhaltung in der Mehrzahl der Fälle aus.
Ganz das Nämliche existirt ja auch für die äussern Muskeln der Lider. Es ist bekannt, dass eine leichte ptosis paralytica sich beim doppelseitigen Oeffnen weit mehr zeigt, als beim einseitigen, wo der Kranke die Innervationsimpulse nach Willkühr auf den einen paretischen hinlenken kann.
Wir erinnern hier an das früher (siehe A. f. O. Bd. I, 1. S. 53.) über die Resistenz der verlängerten Muskeln während der Accommodation in die Nähe Gesagte.
Wir überzeugen uns ja unmittelbar nach jeder Schieloperation, dass, wenn auch der direkte Zusammenhang des Muskels mit der Sclera aufgehoben ist, doch der indirekte Einfluss durch die Tenon’sche Kapsel genügt, um den bei weitem grössten Theil der Bewegung zu vermitteln. Dies hört aber auf, so wie die Tenon’sche Kapsel nach den Seiten hin weit eingeschnitten war. Alsdann wird sie auf der Sclera so verschiebbar, dass sich der Zug des Muskels nur in höchst unvollkommener Weise oder gar nicht auf den Bulbus fortpflanzt.
Ueber die Grösse dieser Quote werde ich in einer später folgenden Abhandlung, welche die anatomischen Veränderungen beim Schielen und nach der Schieloperation besprechen soll, nähere Angaben machen. Ich halte meine bisherigen Befunde noch nicht für umfassend genug, um daraus einigermaassen zu einem Gesetze zu gelangen.
Es ist, wie oben erwähnt, besonders der Accommodationszustand von Wichtigkeit; man benutzt aus leicht fasslichen Gründen am besten den Brechzustand, der dem natürlichen Fernpunkt entspricht; auf der andern Seite eignet man sich am meisten Sicherheit in der Abschätzung an, wenn man eine constante Entfernung, etwa von 6–8 Fuss, für die mittlere Stellung benutzt. Es muss, um beide Bedingungen zu erfüllen, für Myopische, Presbyopische und Hyperpresbyopische eine richtige Auswahl von Gläsern getroffen werden, wobei jedoch keine minutiöse Genauigkeit obzuwalten braucht, da nur erhebliche Veränderungen der Accommodation auf die Ablenkung zu influiren pflegen.
Wir werden später sehen, dass dies ungefähr die günstigste Weise der Correction für Fälle ist, in denen kein gemeinschaftlicher Sehact erreicht werden kann. Eine vollständige Correction in der mittleren Stellung ist sowohl kosmetisch weniger befriedigend, als auch bei den Bewegungen weniger vortheilhaft, weil dann für geringere Objektabstände, wenigstens in der Mehrzahl der Fälle, Divergenz stattfindet.
Wird der Bulbus noch mehr nach aussen gewandt, so ändert sich freilich die Sache wesentlich; je mehr der Rectus internus sich verlängert, desto mehr treten die elastischen Qualitäten desselben in den Vordergrund, während die Innervationsmomente progressiv kleiner werden; auf Grund der ersteren wird der Muskel bei seiner passiven Ausspannung die Tenon’sche Kapsel nach hinten ziehen, und demnach werden für zunehmende Aussendrehung sogar die Längenveränderungen des Muskels geringer ausfallen, als die Rotationen. Dieses stärkere Zurückweichen der Tenon’schen Kapsel giebt uns ja den Grund, zur Vermehrung des Effekts, nach der äusseren Seite herübersehen zu lassen. Auch verschwindet das Phänomen, von welchem im Texte die Rede ist (wenn es sich eben unmittelbar nach der Operation auf Verschiebbarkeit des Muskels basirt), so wie man den Fixirpunkt nach aussen vor das operirte Auge hält.
Wir wollen in dieser Abhandlung, welche vorwaltend der Erörterung mechanischer Verhältnisse bestimmt ist, alles auf die Indicationen der Schieloperation Bezügliche vermeiden, um uns nicht zu vieler Wiederholungen schuldig zu machen; dennoch möchte ich hier im Vorübergehen darauf hinweisen, wie unendlich günstiger dem Erörterten zufolge die Heilresnltate bei geringen Muskelveränderungen und Möglichkeit eines gemeinschaftlichen Sehacts sind, als bei hochgradigen Muskelveränderungen und geringem Drange zur Znsammenwirkung beider Augen. Der Grundsatz, die Operation zu verschieben, bis die Intelligenz der Kranken entwickelt, der Schönheitssinn derselben erwacht etc., ist ein total irriger. Man erreicht ohne Schönheitssinn und ohne Intelligenz der Kranken mit leidlich gesunden Muskeln und noch gut erhaltener Sehkraft unter allen Verhältnissen mehr, als wenn die beiden letzten Desiderata fehlen. Bei dem unverständigsten Kinde wird z. B., wenn lebhafte Doppelbilder vorhanden sind, und wenn der Drang zur Verschmelzung derselben in physiologischer Weise existirt, instinktmässig weit mehr zur Regulirung der Stellung geschehen, als unter entgegengesetzten VerhäItnissen bei einem Erwachsenen, der die mühsamsten und consequentesten Uebungen macht.
Dass sich dies bei einer Anzahl von Kranken auch umgekehrt verhalten kann, geht aus dem oben über die Verschiedenheiten der accommodativen Bewegungen Gesagten hervor.
Für diese Angaben sind die bekannten Mittelwerthe für Abstand der beiden Drehpunkte genommen. Da diese Abstände übrigens sehr schwankend sind so werden auch obige Angaben ziemlich namhaften Correctionen zu unterwerfen sein.
Vollkommen ohnmächtig sind wir aber auch in dieser Beziehung nicht, obwohl es sehr schwer ist, für schiefe Bilder die wirkliche Verschmelzung von einem Uebersehen der Diplopie zu trennen. Man mache folgenden Versuch: Vor das rechte Auge halte man ein Prisma mit der Basis nach unten und fixire eine durch den linken Theil des obern Gesichtsfeldes laufende horizontale Linie, z. B. einen gemalten Strich an der Wand. Es wird alsdann das Doppelbild dieses Striches, welches durch das Prisma entsteht, nicht bloss höher stehen, sondern auch schräg von oben und links nach unten und rechts durch das Gesichtsfeld verlaufen, und demnach mit dem Bilde des linken Auges nach rechts hin convergiren. Man drücke alsdann den Finger unterhalb des linken Bulbus gegen den Conjunctivalsack an, so wird das Bild des linken Auges sich allmählig heben, aber bei richtiger Anstellung des Versuchs immer genau horizontal bleiben und daher seinen frühern Winkel mit dem Bilde des rechten Auges beibehalten. Wenn nun die beiden Bilder in eine Höhenregion kommen, so gelingt es für einen gewissen Grad der Schiefheit mit Anstrengung einfach zu sehen. Man kann, da das durch das Prisma erzeugte Bild nach links an Schiefheit zunimmt, successiv verschiedene Theile desselben zum Versuch benutzen, und so den Grad von Schiefheit bestimmen, welcher im Dienste des Einfachsehens ausgeglichen werden kann. Jedenfalls ist derselbe gering, wenn es sich um wahres und scharfes Einfachsehen handelt. Drückt man linkerseits noch weiter, so dass sich das Bild dieses Auges über das rechte erhebt, so tritt die Schiefheit wieder in entsprechender Weise hervor. Es convergiren nun beide Bilder nach links.
Die Bezeichnung periodisches Schielen darf nicht zu der Annahme führen, dass irgend eine directe Beziehung der Krankheitserscheinung zu einem Zeittypus stattfindet. Ein wirklich typisch intermittirendes Schielen kommt gar nicht vor, oder gehört zu den äussersten Seltenheiten. Scheinbar kommt es dann vor, wenn an bestimmten Tageszeiten auf Grund der Beschäftigung oder Lebensweise ähnliche Zustände im Nervensystem oder im Sehact sich wiederholen. Diese indirect bedingte Periodicität wird sofort verwirrt, so wie wir die angegebenen Mittelglieder in geeigneter Weise verändern.
Zu den beschriebenen drei Gruppen periodischen Schielens wäre noch eine vierte hinzuzufügen, welche jedoch hier weniger in Betracht fällt, da die hingehörigen Patienten nur selten Gegenstand der operativen Behandlung werden. Ich habe Individuen im Sinne, welche für eine bestimmte Richtung des Blickes die Sehaxen approximativ einstellen, für die übrigen Richtungen aber, und zwar in verschiedenem Sinne je nach wechselnder Stellung, schielen. Noch jüngst untersuchte ich ein sechsjäbriges Mädchen, welches bei gradaus gerichtetem Blick keine wesentliche Ablenkung darbot; sah sie nach links herüber, so wich das linke Auge zu sehr nach links und es entstand Strabismus divergens. Sah sie nach rechts herüber, so wich das linke Auge zu sehr nach rechts und es entstand Strabismus convergens. Blickte sie nach oben, so schoss die Sehaxe des linken Auges, obwohl nur sehr wenig, nach oben am Gesichtsobject vorbei und es entstand eine Spur von Strabismus sursum vergens, beim Blick nach unten war keine analoge Ablenkung nachweisbar. Bei der Annäherung eines Gesichtsobjects in der Mittellinie entstand ebenfalls Strabismus convergens, aber nicht viel hochgradiger, als wenn dieselbe Richtung der linken Sehaxe durch die Verrückung eines entfernten Gesichtsobjects nach rechts von der Mittellinie beansprucht ward. Im Uebrigen waren die Phaenomene sowohl von der Accommodation, als von dem Einfachsehen vollkommen unabhängig. Das Auge schien sich überhaupt nicht am gemeinschaftlichen Sehact zu betheiligen, wenigstens gelang es nirgends, von dem Kinde die Angabe vorhandener Doppelbilder zu erlangen, und auch für die Stellungen des Gesichtsobjects, in welchen keine Ablenkung auffiel, war die Einstellung der linken Sehaxe nicht scharf, sondern wurde es erst beim Verschluss des rechten Auges. Ich besinne mich noch zweier ähnlicher Fälle, in welchen das Schielen nach verschiedenem Sinne stattfand und in ganz constantem Verhältnisse zur Sehaxen-Richtung sich befand. Für diese Symptomatologie kann ich mir keine andere Vorstellung machen, als dass durch eine angeborene Anlage den betreffenden Augenmuskeln ein grösseres Verkürzungsbestreben beigegeben sei, so dass dieselben auf die ihnen zukommenden Contractionsimpulse mit stärkeren Verkürzungen reagiren, als die Muskeln des andern Auges. Ansatz der Muskeln zu sehr nach vorn, in ähnlicher Weise, wie wir es durch Vorlagerung erhalten, könnte dies bedingen. Ob ein solcher je in einer zukömmlichen Weise beobachtet wurde, ist mir unbekannt. Ansatz zu weit nach hinten, und zwar um 11/2‴ bis 2‴, habe ich als Grund angeborenen Schielens mit verringerter Beweglichkeit in einem Falle von Vorlagerung nachzuweisen Gelegenheit gehabt. Im Uebrigen kann Erhöhung der muskularen Eigenschaften, durch angeborene normwidrige Strukturverhältnisse, ebenso gut als abnorme Lagenverhältnisse die Erklärung abgeben. Dieses Schielen stellt ein umgekehrtes Bild dar, wie wir es durch unvollkommene Lähmungen mehrerer oder aller Augenmuskeln, z. B. bei Orbitalkrankheiten, begründet finden. Hier bleibt das betroffene Auge nach allen Richtungen hin zurück, in fraglichen Fällen schiesst dasselbe gewissermaassen nach allen Richtungen hin voraus.
Allerdings pflegt diese Ablenkung hier nicht so excursiv zu sein, als in jenen Fällen, weil die Verschiedenheit der Bilder doch den Drang nach Verschmelzung, den früher erörterten Verhältnissen gegenüber, im Allgemeinen verringert. Demgemäss werden auch behufs der Einstellung bedeutende Widerstände in den Muskelenergieen nicht überwunden werden.— Trotzdem sieht man zuweilen in diesen letzteren Beziehungen unerwartete Ausgänge. Ich operirte jüngst einen Mann, der lange eine rechtsseitige Cataract gehabt hatte und mit diesem Auge ziemlich stark divergent schielte. In den ersten Wochen nach der Operation traten gekreuzte Doppelbilder ein, schon nach zwei Monaten aber war vollkommen richtige Einstellung mit Einfachsehen vorhanden, und ich überzeugte mich, dass beide Augen gemeinschaftlich beim Sehact fungirten. Hier war also trotz des colossalen Unterschiedes in der Schärfe der Bilder doch der Drang nach Verschmelzung der Bilder so gross, um über die in langen Jahren ausgeprägte Veränderung der mittleren Muskellängen zu triumphiren.
Freilich darf letzteres nicht rücksichtslos geschehen, weil wir dadurch leicht eine allmälige Zunahme des Brechzustandes und Chorioidal-Congestionen hervorrufen.
Prismen, welche ein Schielen von demselben Grade hervorrufen, als es bei Exclusion des Auges eintritt, müssen wir hier als ohnmächtige Prismen bezeichnen, da unter denselben noch nicht die geringste Forcirung der Augenmuskeln eintritt. Schwache Prismen nenne ich noch solche, unter denen das Schielen jene Ablenkung 1/2‴ übertrifft, mässige Prismen solche, bei denen dieser Unterschied ungefähr 1‴, starke Prismen, bei denen derselbe 1 1/2‴ und darüber beträgt. Ein Prisma beherrschen, heisst nich für den Augenblick, sondern andauernd und ohne Beschwerde durch dasselbe einfachsehen.
Es sind diese Wenigen, die pag. 287 (unten) Erwähnten, bei welchen die Doppelsehen die Steigerung der Ablenkung für die Entfernung bedingt.
Mit absoluter Nothwendigkeit gehen übrigens niemals aus diesen Functionsanomalien Beschwerden für den Kranken hervor; viele lernen es bald, im richtigen Zeitmoment das Auge aus der Wahrnehmung zu excludiren. Wer an den verschiedenen Einfluss von Doppelbildern und Zerstreuungskrisen denkt, wird sich auch über diese Verschiedenheiten nicht wundern. In der Mehrzahl der Fälle treten bei Muskelinsufficienz Störungen und beinahe immer ein gewisser Grad von Schwachsichtigkeit des excludirten Auges ein.
Das Auge wird dann, wenn wir ein Gesichtsobject nach der entgegengesetzten Seite herüberführen, nicht gleichmässig und rasch nach innen bewegt, sondern unter zuckenden Stössen, ungefähr so wie wir es bei fibröser Entartung des verkürzten Antagonisten beobachten. An der äussersten Gränze der Beweglichkeit treten meist Schwankungen ein, und es weicht allmählig das Auge aus derselben etwas zurück.
Sehr häufig ereignet es sich, dass wir nicht das ursprünglich mit Paralyse behaftete, sondern das andere Auge der Tenotomie zu unterwerfen haben. Wurde aus Gründen in der Sehkraft oder in der Brechkraft zur Zeit der Paralyse mit dem afficirten Auge fixirt, so bilden sich die secundären Ablenkungen auf dem zweiten Auge aus. Die mittleren Muskellängen verändern sich in demselben und es bleibt nach Ablauf der Paralyse Schielen, und zwar (wegen des Uebergewichtes der Secundärablenkungen) Schielen höheren Grades auf diesem Auge zurück.
Es darf hier die Wiederholung des Eingriffes eher als bei concomitirendem Schielen auf demselben Auge verrichtet werden, weil ja eben die gewünschte Rücklagerung nicht eingetreten ist. Ist dieselbe zum grossen Theile, aber doch nicht vollkommen, eingeleitet worden, so kann freilich ganz unter denselben Rücksichten, wie beim concomitirenden Schielen, die Compensation auf dem zweiten Auge erzielt werden. Es wäre überhaupt leichter, die Correction einer mittleren Stellung hier durch eine Ablösung auf dem gesunden Auge, als auf dem kranken, zu erzielen, weil wir bei normalwirkendem Antagonisten die gewünschte Rücklagerung eher zu Stande bringen. Es würden jedoch dann die pag.210–211 geschilderten Missverhältnisse auftreten: die associirten Bewggungen wären nach der einen Seite herüber leichter als nach der andern, auch die accomodativen Bewegungen gingen nicht in der Mittellinie am besten vor sich und es würde hierdurch eine schiefe Kopfhaltung eintreten.
Im Verlaufe habe ich wiederholentlich den Ausdruck: Gesichtsfeld in einem nicht recht exacten Sinne gebraucht, weil dies zu keinen Missverständnissen Anlass geben konnte. Das Gesichtsfeld wird durch diejenigen Objectpunkte umgränzt, deren excentrische Bilder bei constanter Fixation auf den peripheren Netzhauttheilen noch eben zur Wahrnehmung gelangen. Das Visirfeld umfasst diejenigen Objectpunkte, welche wir bei constanter Kopfhaltung in das directe Sehen bringen können. Das Gesichtsfeld eines Auges ist grösser als das Visirfeld, da wir die Sehaxen nicht um 85″–90″ von ihrer senkrechten Stellung zur Angesichtsfläche ablenken können. Auch das gemeinschaftliche Gesichtsfeld ist wegen des Abstandes des Kreuzpunktes der Richtungsstrahlen von dem Drehpunkte des Auges grösser als das gemeinschaftliche Visirfeld. Wenn man ein Object so weit nach der Seite hinhält, dass es für das eine Auge bei gemachtem Fixationsversuche eben hinter der Nase verschwindet, so taucht es doch sofort wieder auf, wenn ein geradeaus liegendes Object fixirt wird, es befand sich also das ersterwähnte Object noch im gemeinschaftlichen Gesichtsfelde, aber es lag schon ausserhalb des gemeinschaftlichen Visirfeldes.
Ich versuchte zuerst den abgelösten Muskel einfach durch ein Sutur mit einer der Hornhaut nahe liegenden Bindegewebspartie zusammenzuheften und ihn so nach vorn zu bringen, doch blieben diese, wie ähnliche Versuche erfolglos.
Bei dieser Gelegenheit sei es erwähnt, dass die Wundknöpfe sich nach einer jeden klaffenden Conjunctivalwunde bilden können. Das Stehenlassen eines Sehnenstumpfes disponirt insofern, als hierbei die Wundränder in der Regel mehr von einander weichen, auch mag der mechanische Effect des Sehnenstumpfes mit in die Wagschale fallen; jedenfalls aber ist der Wundknopf nicht als eine Wucherung des Sehnenstumpfes selbst zu betrachten, da die Bildungen sich hinter dem Sehnenstumpfe, von der entblössten Scleralpartie aus, erheben und auch bei der sorgfältigsten Abtragung der Sehne vorkommen. Eindringen von Thränenflüssigkeit und Conjunctivalsecret in das eröffnete Bindegewebe bildet wohl die Hauptursache der Wucherung; aus diesem Grunde entwickeln sich die Wundknöpfe auch auf der inneren Seite, wo die angehäuften Thränen beim Lidschlusse gegen den Bulbus angedrückt werden, weit häufiger und in grösserem Umfange als auf der äusseren Seite. Kleine Conjunctivalwunden werden am besten gegen Wundknöpfe schützen. Ich bemerke hier übrigens, dass man im Interesse der Abkürzung die Knöpfe nicht eher abtragen soll, als bis sie angefangen haben, sich abzuschnüren. Sitzen sie noch breit auf, so erheben sie sich meist nach der Abkappung aufs Neue. Auch die Cauterisation wirkt zuweilen wenig prompt, weshalb ich rathe, zu warten und dann abzutragen.
Der Mangel an genauer Graduirung des Effects bei der Vorlagerung begränzt diese Bedingungen von vornherein.
Ist weder Strabismus divergens noch Diplopie auf der gegenüberliegenden Seite des Gesichtsfeldes vorhanden, so werden wir wegen einer Beweglichkeitsbeschränkung von 11/2‴–2‴ an einen operativen Eingriff deshalb nicht denken, weil alsdann gar keine kosmetische Störung existirt und die Erscheinungen der Muskel-Insufficienz beim seitlichen Blick an und für sich, d. h. ohne Diplopie, nur unbedeutend in die Waagschale fallen.
Ich habe auch für das Secundärschielen die Vorlagerung, ohne Anlegung eines Fadens in die Sehne des Antagonisten, durch einfaches Vornähen des mobil gemachten Muskellagers zu erreichen gesucht. Doch blieben diese Versuche auch hier ohne sichern Erfolg. Sie würden nur da etwa wieder aufzunehmen sein, wo sich auf der äussern Seite gar kein Faden anbringen lässt.
Dies besonders, wenn hinter hochgradiges convergirendes Schielen mit fibröser Entartung des Internus zugegen war (siehe pag. 369).
Wir müssen bei Taxation der Beweglichkeit natürlich von vornherein das Quantum abziehen, welches sich durch Uebertragung von der äussern Hälfte des Bulbus her auf Grund der Abducens-Rücklagerung erklärt.
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v. Gräfe, A. Beiträge zur Lehre vom Schielen und von der Schiel-Operation. Archiv für Opthalmologie 3, 177–386 (1857). https://doi.org/10.1007/BF02720687
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DOI: https://doi.org/10.1007/BF02720687