Fractures ouvertes de jambe stade IIIb de Gustilo — Traitement en urgence par stabilisation interne et couverture dans le même temps

Abstract

Sixteen patients were studied between 1986 and 1992. Fourteen patients were reviewed. One had died and one was lost to follow-up. The average was 35 years. There were 15 men and one woman. In 10 cases the fracture was isolated and in 6 there were multiple injuries. Two pre-operative arterial grafts were done. Four fractures were comminuted and in 3 there was a segmental loss of bone. Antibiotics were given for an average of 8 days using Penicillin and Metronidazole. Surgical treatment involved emergency debridement and fixation of the fracture by intramedullary nailing in 15 cases and by external fixation in one case. In 12 cases skin cover was done by local flaps (particularly gastrocnemius and soleus) and in 4 cases by free flaps (2 gracilis, 2 latissimus dorsi). There were no cases of amputation. There were no failures of the free flaps. Healing occurred by primary intention in 10 out of 16 cases (62.5%) at an average of 7.3 months with an average of 2.2 operations and an average hospitalisation of 36.8 days. Two local flap failures led to complications. There were 2 deep vein thromboses and one flap haematoma which required revision. There were 3 infections. Two early infections and one late infection with atrophic non-union were treated by removal of the nail and application of Ilizarov fixator which led to healing. Three non-infected non-unions required intertibial fibial grafting and exchange nailing. One delayed union healed after exchange nailing. The average time to secondary healing was an average of 16.5 months with an average of 5.6 operations and length of hospitalisation of 58.6 days. There were two cases of local flap necrosis, 2 cases of inadequate or absent locking and one case of lack of graft for a bony defect. In the late sequellae there were 5 rotatory or angulatory malunions and 4 shortenings from 1 to 3.5 cm. The inadequate locking and septic complications are the subject of litigation. From a functional viewpoint there was no loss of knee movement. In 9 out of 14 cases there was loss of ankle movement. In 9 out of 14 cases there was loss of ankle movement. Four cases had toe clawing and 3 cases of pes cavus. Eleven cases were able to work. Thirteen out of 14 complained of pain while one patient had a persistent limp and one required a walking stick.

In conclusion, emergency stabilisation and skin cover are the imperatives. The results of nailing are encouraging in spite of a significant level of complications. The functional sequellae affected particularly the ankle and foot.

Résumé

La série de Besançon comprend 16 dossiers collectés de 1986 à 1992. 14 patients ont été suivis. Un est décédé. Un perdu de vue. La moyenne d’âge est de 35 ans. Le ratio est de 15 hommes pour une femme. Dix fois la fracture est isolée. 6 fois il s’agit d’un polytraumatisme. Deux artériographies préopératoires ont été faites. La fracture était comminutive 4 fois. Trois fois il y avait une perte de substance osseuse segmentaire. Le traitement antibiotique a été donné en moyenne huit jours, associant pénicilline et flagyl. Le traitement chirurgical a comporté le parage en urgence et la fixation de la fracture par enclouage centro-médullaire 15 fois, par fixateur externe une fois. La couverture cutanée a fait appel 12 fois à des lambeaux locaux (particulièrement gastrocnemius et soleus), 4 fois à des lambeaux libres (2 gracilis, 2 latissimi dorsi).

Au résultat il n’y a pas eu d’amputation. Il n’y a pas eu d’échec sur les lambeaux libres. La consolidation a été obtenue en première intention 10 fois sur 16 (62,5 %), dans un délai moyen de 7,3 mois, avec un nombre moyen de 2,2 interventions et une durée d’hospitalisation de 36,8 jours. Deux échecs de lambeaux locaux ont conduit à des complications. Parmi les complications on compte deux phlébites et un hématome sous lambeau qui a nécessité une reprise. Il y a eu 3 sepsis: deux précoces et un tardif avec une pseudarthrose atrophique qui a été traité par ablation du clou et mise en place d’un fixateur externe d’Ilizarov qui a permis la consolidation. Trois pseudarthroses sèches ont nécessité une greffe intertibio-péronière et un changement de clou. Un retard de consolidation a guéri après changement de clou. La durée moyenne des consolidations de seconde intention a été de 16,5 mois avec un nombre moyen de 5,6 interventions et une durée d’hospitalisation de 58,6 jours. Les complications peuvent être rapportées deux fois à la nécrose d’un lambeau local, deux fois à l’absence ou l’insuffisance du verrouillage et une fois à l’absence de greffe pour un défect osseux. On retiendra, à titre de séquelles, 5 cals vicieux rotatoires ou angulaires et 4 accourcissements de 1 à 3,5 cm. Le verrouillage insuffisant et les complications septiques sont en cause. Sur le plan fonctionnel on ne note aucune perte de mobilité au niveau du genou. La tibio-tarsienne a perdu de la mobilité 9 fois sur 14. On note 4 griffes des orteils et 3 ébauches de pied creux. Le travail a été repris 11 fois. Des douleurs persistent 13 fois sur 14 avec une boîterie dans un cas et une canne dans un cas.

En conclusion la fixation et la couverture en urgence sont des impératifs. Les résultats de l’enclouage sont encourageants malgré un taux de complications non négligeable. Les séquelles fonctionnelles portent particulièrement sur la cheville et le pied.