Fractures ouvertes de jambe — La série de C.H.U. de Nancy

Abstract

Thirteen cases from two teams were studied retrospectively between 1983 and 1992. There were 11 men and 2 women with an average of 30 years (16–52 years). Nine were due to road traffic accidents and in 3 cases the fracture involved the upper third, 5 cases the middle third and 5 cases the lower third of the tibia. Six patients suffered from multiple injuries. Arteriography was used in 6 cases. Initial debridement was adequate in 9 cases but required to be redone in 3. In one case it required to be repeated several times. Antibiotics were given for an average of 28 days but if 2 infected cases are withdrawn antibiotics were only given for 11 days. Fixation was by external fixator in all cases except for one which was placed on traction. In 4 cases the external fixator required to be changed secondarily. Skin cover was obtained by 6 latissimus dorsi free flaps, one free inguinal flap and 2 local flaps of tibius anterior and medial gastrocnemius. Four free posterior iliac crest transplants and one free fibula were done between the 12th day and 2nd month after injury. Additional bone was added in 3 cases by a conventional cortico-cancellus graft done secondarily. Each patient had an average of 6 operations (3–17). The length of hospitalisation was an average of 3 months (1–6 months).

Consolidation took on average 12 months (6–27). There were no necroses of skin flaps. Five non-unions were treated by a secondary bone graft and changing the fixator. One infected non-union was treated successfully by the Ilizarov method. One amputation because of osteomyelitis resulted from the latissimus dorsi flap which was done too late. There were 4 cases of pes cavus with toe clawing and one ankle joint became completely stiff.

The overall results are comparable to those of the S.O.T.EST Round Table. Return to work was on average 20 months (9–42) either with or without change in occupation.

This series is characterised by the systematic use of an external fixator and by the number of latissimus dorsi free flaps (6) to obtain cover and liberal use of bone grafts to ensure consolidation. The authors emphasise that early flap cover before the 21st day saves time by avoiding trophic changes and led to consolidation in an average of 9 months compared to 12 months for the overall series.

Résumé

Cette série comprend 13 cas étudiés rétrospectivement de 1983 à 1992, en provenance de deux services. Il s’agit de 11 hommes et 2 femmes dont la moyenne d’âge est de 30 ans (16–52 ans). Dans 9 cas il s’agit d’accidents de la voie publique et la fracture touche 3 fois le 1/3 supérieur, 5 fois le 1/3 moyen et 5 fois le 1/3 inférieur du tibia. Dans 6 cas il s’agit d’un polytraumatisme. Une artériographie a été pratiquée dans 6 cas.

Le parage a été d’emblée suffisant dans 9 cas. 3 fois il a dû être repris. Une fois il a été itératif. L’antibiothérapie a été maintenue en moyenne 28 jours. Si l’on écarte deux cas compliqués d’infection, elle a été maintenue 11 jours. La synthèse a été effectuée par fixateur externe dans tous les cas sauf un qui a été mis en traction. Dans 4 cas le fixateur externe a dû être changé secondairement. La couverture cutanée a été assurée 6 fois par lambeau libre de grand dorsal, une fois par lambeau libre inguinal, deux fois par lambeaux locaux de jambier antérieur ou de jumeau interne. Quatre transplants libres de crête iliaque postérieure et un péroné libre ont été effectués entre le 12ème jour et le 2ème mois post-opératoire. Un apport osseux complémentaire a été réalisé 3 fois par greffe corticospongieuse conventionnelle en seconde intention. Chaque patient a été opéré en moyenne 6 fois (3 à 17 gestes). La durée d’hospitalisation a été de 3 mois en moyenne avec des extrêmes de 1 à 6 mois.

La consolidation a été obtenue en moyenne en 12 mois (6 à 27). Aucun lambeau n’a nécrosé. 5 pseudarthroses ont été traitées par greffe osseuse secondaire avec changement de fixateur. Une pseudarthrose suppurée a été traitée selon la méthode d’IIizarov avec succès. Une amputation sur ostéite a été la rançon d’un lambeau de grand dorsal trop tardif. On note au résultat 4 déformations en pied creux avec griffe des orteils. L’articula tibio-tarsienne est enraidie complètement une fois.

Les résultats d’ensemble sont comparables à ceux de l’ensemble de la table ronde de la S.O.T.EST: Reprise de travail à 20 mois en moyenne (9 à 42) avec ou sans changement de poste.

Cette série est caractérisée par l’emploi systématique du fixateur externe et par le nombre des transplants musculaires libres de grand dorsal (6 fois) pour assurer la couverture et des greffes osseuses libres (5 fois) pour assurer la consolidation. Les auteurs insistent pour que la couverture par lambeau soit précoce, avant le 21ème jour et sur le gain de temps obtenu avec les transferts musculaires de couverture, qui assurent une bonne trophicité et autorisent la consolidation en 9 mois en moyenne, contre 12 mois pour l’ensemble de la série.