Zur kombinierten chirurgischen Behandlung unfall-bedingter Läsionen des Plexus Brachialis

Zusammenfassung

Grundlagen: Sobald die Diagnose einer kompletten Läsion des Plexus brachialis feststeht und Aussicht auf spontane Regeneration bei Vorliegen eines Schadens 1. oder 2. Grades auszuschließen ist, wird der Plexus brachialis freigelegt. Je nach dem Ausmaß des Schadens wird eine mikrochirurgische Neurolyse, eine Wiederherstellung der Kontinuität durch Nerventransplantation oder ein Nerventransfer durchgeführt, um Axone von Nerven außerhalb des Plexus brachialis in die distalen Stümpfe wichtiger Nerven des Plexus brachialis zu bringen. Je nach Ausmaß und Qualität der Regeneration werden im zweiten bzw. dritten Jahr nach der Freilegung des Plexus brachialis Ersatzoperationen ausgeführt, um die Funktion zu verbessern. Der entscheidende Punkt liegt darin, daß beide Operationen vom selben Team ausgeführt werden und vielfach bei der ersten Operation künftige Ersatzoperationen eingeplant werden.

Methodik: Das oben geschilderte Behandlungskonzept wird anhand des Beispieles des Triceps-brachii-Transfers erläutert. Bei der Operation am Plexus brachialis wird auch die Reinnervation des Triceps brachii und des Biceps brachii angestrebt, obwohl beide Muskeln Antagonisten sind und sich im Falle von Ko-Kontraktionen gegenseitig behindern. Der Transfer des M. triceps brachii auf die Bizepssehne wird dabei von vornherein eingeplant. Dadurch kann eine schwache Funktion des Bizeps ersetzt werden, im Falle des Ausbleibens der Regeneration beim Biceps brachii kann der Triceps brachii die Ellenbogengelenksbeugung allein übernehmen und bei schwacher Regeneration beider Muskeln, z. B. M2+, kann die gemeinsame Kraft nach dem Transfer zu einer nützlichen Ellenbogengelenksbeugung führen. Außerdem wurde eine vergleichende Untersuchung hinsichtlich des Ergebnisses der vaskularisierten Verpflanzung des N. ulnaris zur freien Nerventransplantation gespaltener Ulnarissegmente und freier Suralistranoplantate durchgeführt.

Ergebnisse: Der Prozentsatz der nützlichen Rückkehr der aktiven Ellenbogengelenksbeugung wurde durch das kombinierte Vorgehen signifikant verbessert. Die Ergebnisse nach vaskularisierten Nerventransplantationen waren nicht besser als die Resultate nach freier Verpflanzung.

Schlußfolgerungen: Die kombinierte Planung der Operation am Plexus und allenfalls nachfolgender Ersatzoperationen hat zu einer deutlichen Verbesserung unserer Ergebnisse geführt.

Summary

Background: The concept to treat posttraumatic brachial plexus lesions utilized at our department consists of surgical exploration of the brachial plexus as soon as the diagnosis is established and a 1st or 2nd degree lesion can be excluded. According to the amount of damage, a microsurgical neurolysis, a restoration of the continuity by nerve grafting or a nerve transfer from donor nerves outside of the brachial plexus in case root avulsion is performed. According to the amount and quality of recovery, after this operation different palliative procedures are carried out in the second or third year after surgery, in order to achieve further improvements. The main point is that the same surgical team performs both procedures and in many cases palliative procedures are already included in the original surgical planning.

Methods: The combined approach is demonstrated with the example of the triceps muscle. During the last years we neurotisized the triceps muscle along with the neurotization of the biceps muscle in spite of the fact that both muscles are antagonists. The secondary transfer of the triceps was already planned at the time of the operation of the brachial plexus. By this technique a weak biceps could be reinforced by the triceps transfer. In the case of failure of biceps regeneration, the triceps could be used to achiev active elbow flexion after the transfer. In case of weak recovery of M2+ of both muscles the combined strength after the transfer achieved useful elbow flexion. In a series of cases vascularized ulnar nerve grafts were compared with free split ulnar nerve grafts or free sural nerve grafts.

Results: The overall percentage of useful reconveries was significantly increased by this approach. Vascularized ulnar nerve grafts were not significantly superior to free nerve graft.

Conclusions: The combined approach, as described above, has significantly improved our results in posttraumatic brachial plexus surgery.