The interdisciplinary management of anal epidermoid carcinoma

Abstract

Background: The treatment of primary epidermoid anal carcinoma has changed substantially the latest 2 decades. Radical radiotherapy with or without chemotherapy has been widely accepted. However, the optimal treatment is not yet settled.

Methods: Since 1978, patients from the Uppsala region, Sweden, were primarily treated with radiotherapy plus bleomycin with surgery only in those with residual disease after a dose of 40 Gy. The total radiation dose in patients not having surgery was approximately 60 Gy. This policy was not introduced in most other Swedish regions until 1984. Population-based materials between 1978 and 1984 from the Uppsala (n=50) and the Stockholm (n=91) Health Care Regions were compared.

Results: Comparisons of these entirely unselected materials indicate that a primarily nonsurgical approach improves 5-year survival in the order of 25 to 30% units. Results are favourable also after long-term follow-up. Bleomycin does not seem to add therapeutic benefit.

Conclusions: A primarily non-surgical approach is to be preferred, first because it more often results in preserved anal function than surgery, and second because it also improves survival. The place for surgery is still unknown. Should it be used early in patients where the likelihood of tumor control with radio-chemotherapy is not sufficiently high as adapted in Sweden, or should it be reserved for patients in whom the cancer recurs? The latter approach may seem more attractive since it maximizes anal preservation, but healing after surgery in an area where a high tumoricidal radiation dose has been given is impaired. This is not the case after a lower, preoperative dose where the aim is to kill microscopic disease only. Therefore, an interdisciplinary management of this group of patients is essential, where surgeons, radiotherapists and medical oncologists work close to each other. Since anal carcinoma is a rare condition, it is also necessary to centralize the treatment.

Zusammenfassung

Grundlagen: Während der letzten beiden Jahrzehnte hat sich die Behandlung des primären analen Plattenepithelkarzinoms substantiell geändert. Die radikale Bestrahlung mit oder ohne Chemotherapie ist nun weitestgehend akzeptiert. Nichtsdestoweniger ist die optimale Behandlungsform noch nicht etabliert.

Methodik: Seit 1978 wurden Patienten der Region Uppsala, Schweden, primär mit Radiotherapie und Bleomycin behandelt. Die Chirurgie kam nur in Fällen mit residualer Erkrankung nach einer Dosis von 40 Gy zur Anwendung. Die gesamte Bestrahlungsdosis bei Patienten ohne chirurgischen Eingriff betrug ungefähr 60 Gy. dieses Konzept wurde in den meisten anderen Regionen Schwedens erst nach 1984 angewendet. Es wurde das Patientengut der Jahre 1978 bis 1984 von den im Gesundheitssystem erfaßten Regionen Uppsala (n=50) und Stockholm (n=91) verglichen.

Ergebnisse: Vergleiche dieser völlig unselektionierten Kollektive weisen darauf hin, daß ein primär nichtchirurgisches Vorgehen die 5-Jahres-Überlebensrate um etwa 25 bis 30% verbessert. Auch im langfristigen Follow-up sind die Ergebnisse günstiger. Bleomycin scheint keine therapeutische Verbesserung zu erbringen.

Schlußfolgerungen: Ein primär nichtchirurgisches Vorgehen ist vorzuziehen, erstens, weil es die Kontinenz gegenüber chirurgischen Eingriffen häufiger erhält und zweitens, weil es auch das Überleben verbessert. Die Rolle der Chirurgie ist noch ungeklärt. Sollte sie früh zur Anwendung kommen, und zwar bei Patienten, bei denen die Tumorbeherrschung mit Radiochemotherapie wahrscheinlich nicht vollständig ist oder sollte sie, wie in Schweden, Patienten mit Karzinomrezidiv vorbehalten sein? Das letztere Konzept mag attraktiver erscheinen, da es die Erhaltung des Anus eher garantiert. Allerdings ist die postoperative Heilungstendenz in einem Gebiet, das eine hohe Strahlendosis zur Tumorerradikation erhalten hat, beeinträchtigt. Dies ist nach einer niedrigeren präoperativen Dosis, die nur auf Abtötung mikroskopischer Krankheitsherde abzielt, nicht der Fall. Erforderlich ist ein interdisziplinäres Management der Patientengruppe, in dem Chirurgen, Radiotherapeuten und Onkologen eng zusammenarbeiten. Da das Analkarzinom eine seltene Erkrankung ist, sollte die Behandlung in einzelnen Zentren konzentriert sein.