Anatomical basis of modern thoracotomies: the latissimus dorsi and the «serratus anterior-rhomboid» complex

Summary

The latissimus dorsi and the « serratorhomboid » complex are the muscles most often involved in present-day thoracotomies for lung surgery. The present anatomic study emphasizes: the continuity between the serratus anterior and the rhomboid levator scapulae mass as a wide muscular sheet with a deep common fascia, extending the serrato-thoracic space (of Gillis) to the vertebral column as the rhomboserratothoracic space (the levator scapulae is situated higher up, above the ordinary thoracotomy); the presence of a “composite fascia” in the posterior angle between the seratus anterior and the rhomboid; the long costal attachment area and the presence of two differently oriented layers for the muscular digitations of the middle and inferior parts of the serratus anterior. With a rich vascular supply from multiple sources, the serratus anterior and latissimus dorsi are two large flat muscles with a single longitudinal nervous pedicle proceeding from the brachial plexus. To avoid esthetic (winged scapula) and functional sequelae, it is imperative to safeguard this single innervation as far as possible: by halting division of the serratus anterior before reaching its neurovascular pedicle in lateral or anterolateral thoracotomy, and by transecting the latissimus dorsi very low down in standard postero-lateral thoracotomy. The other muscles are simply freed and retracted.

Résumé

Le grand dorsal (latissimus dorsi) et la nappe « grand dentelé plus rhomboïde » (serratus anterior, rhomboideus) sont les deux muscles-clés des thoracotomies courantes. La présente étude apporte quelques précisions anatomiques intéressantes au point de vue chirurgical: continuité entre le grand dentelé et le rhomboïde (l'angulaire de l'omoplate est trop haut situé pour nos thoracotomies) en une large nappe musculaire dotée d'une aponévrose profonde commune, étendant ainsi jusqu'à la colonne vertébrale le classique espace de Gillis qui devient l'espace rhombo-serrato-thoracique; la présence d'une « aponévrose composite » dans l'angle postéro-inférieur formé par le grand dentelé et le rhomboïde, occupant ainsi l'aire du triangle de la 8^e côte; longue surface d'insertion costale et présence de 2 couches différemment orientées sur les digitations du grand dentelé (en particulier du faisceau de pointe). Pourvus d'une riche vascularisation relevant de sources multiples, grand dentelé et grand dorsal sont deux muscles à pédicule nerveux longitudinal unique émané du plexus brachial. Pour éviter les séquelles esthétiques et fonctionnelles sur la pompe ventilatoire, il est donc impérieux de sauvegarder au maximum cette innervation unique: arrêter la « section-dissociation » du grand dentelé en avant de son pédicule vasculo-nerveux dans les thoracotomies latérales ou latéro-antérieures; sectionner très bas le grand dorsal — les autres muscles étant simplement libérés et reclinés — dans les grandes thoracotomies postéro-latérales.