Health Maintenance Organizations: Ansatzpunkt einer marktwirtschaftlichen Reform im Gesundheitswesen

Zusammenfassung

Ich bin davon ausgegangen, dass unter Kostenaspekten der hauptsächliche Mangel des jetzigen Systems darin besteht, dass die für den Behandlungsentscheid Verantwortlichen (Arzt und Patient) keine finanzielle Verantwortung tragen und dass das Gesamtsystem stark fragmentiert ist, was in hohem Masse Externalitäten entstehen lässt. In Anwendung dieser Diagnose muss die Reformstrategie vor allem darin liegen, Einheiten zu schaffen, die unter Kostenverantwortung für die umfassende medizinische Versorgung einer gegebenen Bevölkerung verantwortlich sind. Health Maintenance Organizations sind ein privatwirtschaftlicher Lösungsansatz in diese Richtung. Sie haben sich in den USA zumindest als Minderheitsmedizin über lange Jahre bewährt und weisen unter Kostenaspekten beachtliche Leistungen aus. Sie konnten sich innerhalb des weitgehend offenen institutionellen Rahmens in den USA evolutionär entwikkeln. In der Schweiz haben wir bedeutend stärker strukturierte Systeme, die in einem gewissen Widerspruch zu der aufgezeigten Lösung stehen. Eine allfällige übertragung des Konzeptes setzt deshalb eine vorgängige intensive Diskussion über die Bedeutung der kollektiven Vertragsstruktur, die Stellung der Spitäler in einem privatwirtschaftlichen Versorgungssystem sowie über die Rahmenbedingungen des angestrebten Wettbewerbs voraus.

Résumé

A la base du présent travail se trouvent les constatations que, en ce qui concerne le coût des soins, la difficulté principale du système actuel est que ceux qui sont responsables de la décision de traitement (médecin et patient) ne portent pas de responsabilité financière y relative et que, d'autre part, le système dans son ensemble est très fragmenté, ce qui permet l'apparition dans une mesure importante d'«externalities». En conséquence d'un tel diagnostic, une stratégie de réforme doit surtout chercher à mettre en place des unités qui sont rendues responsables de l'ensemble des soins de santé que nécessite une population donnée et de leur coût. Les «Health Maintenance Organizations» (HMO) sont une tentative de solution dans ce sens basée sur l'économie de marché. Elles se sont révélées comme une possibilité certaine aux Etats-Unis depuis des années, tout au moins pour une minorité de la population, et montrent sur le plan des coûts des performances intéressantes. Elles ont pu se développer et évoluer dans le contexte institutionnel très ouvert de la société américaine. En Suisse, nous connaissons divers systèmes nettement plus fortement structurés, qui apparaissent en contradiction relative avec des modalités de type HMO. Une adaption éventuelle du concept à notre pays nécessite par conséquent, préalablement, une discussion approfondie sur la signification de la structure contractuelle collective, sur la situation des hôpitaux dans un système de soins en économie privée comme aussi sur les conditions de la concurrence recherchée dans la perspective des HMO.

Summary

The present work was based on the observations that, as regards health care costs, the major problem in most present systems is that those who are responsible for the treatment decision (physician and patient) do not bear a direct financial responisability for it, and that the overall system is very fragmented, which leads to numerous externalities. In accordance with this diagnosis, a reform strategy should particularly aim at creating units which are responsible for the provision and the financial coverage of comprehensive health services to a given population. Health Maintenance Organizations (HMOs) are a private economy oriented solution in this direction. They have proved to be a real possibility in the USA over years, at least for part of the population, and show interesting performances as regards costs. They were able to develop and evolve in the largely open US institutional framwework. In Switzerland, we have more strongly structured systems, which appear to stand in relative contradiction to the HMO solution. A potential adaptation of the concept to our country would therefore require a preliminary in depth discussion about the meaning of the present collective (insurance) contract structure, the position of hospitals in a private economy health care system as well as about the conditions of the sought for competition in the HMO model.