Surgical management after failed antireflux operations

Abstract

From 1973 to 1989, 117 (28%) patients underwent re-operation for failed antireflux surgery from a total of 413 esophagogastric operations for gastro-esophageal reflux disease. Seventy-eight patients who underwent re-operation before 1984 were reviewed in detail for classification and long-term outcome. Forty re-operations followed a failed Nissen fundoplication, while no other procedure was the most recent prior operation in more than 10 patients. Re-operation rates were 3% following prior surgery in our clinic for reflux disease other than stricture and 9.6% if the prior operation was done for stricture. There was no difference in re-operation rates for the Belsey Mark IV or Nissen fundoplication, the 2 most commonly used repairs. In each case, complete pre-operative evaluations included symptom score, radiography, endoscopy, and esophageal function tests. Based on the results, the 78 patients were classified as pure sphincter mechanism failure to stop reflux (n=14), pure esophageal clearance failure (n=12), combined sphincter mechanism failure and clearance failure (n=29), alkaline reflux (n=9), or no reflux but another condition found (n=14). Patients having symptoms following a prior Nissen fundoplication or Angelchik prosthesis insertion were more likely to have esophageal clearance failure than those having other repairs. The classification proved to be a useful guide to the need for and types of re-operation chosen. Among the 117 patients undergoing re-operation, there were 2 (1.7%) deaths within 3 months of surgery and 25 (21%) complications. Long-term results were directly related to the number of previous operations, with resection and intestinal interposition being the preferred procedure in patients having had 2 or more previous attempts at antireflux surgery.

Résumé

Entre 1973 et 1985, 117 parmi 413 patients opérés d'un reflux gastro-oesophagien (28%) ont eu une réintervention pour un échec de la chirurgie anti-reflux. Soixante dix huit patients, qui ont été opérés avant 1984, ont été évalués en vue d'une classification. Il y a eu 40 réinterventions pour échec de l'opération de Nissen. Cette technique était la seule â être utilisée chez plus de 10 patients. Le taux de réintervention était de 3% dans notre service lorsqu'il n'y avait pas de sténose, et de 9.6% lorsqu'il existait une sténose. Il n'y avait pas de différence entre les taux de réintervention après Nissen ou Belsey Mark IV, les deux procédés utilisés le plus souvent. Dans chaque cas, l'évaluation comprennait un score des symptomes, une radiographie, une endoscopie, et des tests fonctionnels. Au vu de ces résultats, les 78 patients classés comme un échec étaient répartis selon qu'il s'agissait de défaut du mécanisme sphinctérien (n=14), de la clairance oesophagienne (n=12), des deux (n=29), d'un reflux alcalin (n=9) ou autres (n=14). L'échec par défaut de clairance était plus fréquent après Nissen ou insertion d'une prothèse d'Angelchik, qu'après les autres procédés chirurgicaux. La classification a été utile pour décider d'une réintervention et du type d'opération à faire. Des 117 patients réopérés, on a compté deux décès (1.7%) et 25 complications (21%) dans les 3 mois postopératoires. Les résultats à long-terme étaient en rapport direct avec le nombre de réinterventions. La résection et l'interposition intestinale était le procédé de choix chez le patient ayant eu deux opérations ou plus pour corriger son reflux.

Resumen

Entre 1973 y 1989, 117 (28%) pacientes fueron sometidos a reoperación por falla de cirugía antirreflujo de un total de 413 operaciones esofagogástricas para enfermedad por reflujo; 78 pacientes sometidos a reoperación antes de 1984 y fueron revisados en detalle para clasificación y estudio del resultado a largo plazo. En cuarenta reoperaciones el procedimiento previo fue una fundoplicación de Nissen, pero ningún otro procedimiento individual antecedió la reoperación en más de 10 casos. Las tasas de reoperación en nuestra institución son de 3% después de cirugía por reflujo sin estrechez y 9.6% si la operación previa fue realizada por estrechez. No se halló diferencia entre las tasas de reoperación después de los procedimientos de Belsey Mark IV o de Nissen, que fueron los dos tipos más frecuentes de reparación. En cada paciente se debe efectuar una valoración preoperatoria completa que incluya gradación de la sintomatología, radiografía, endoscopia y pruebas de función esofágica. Con base en los resultados, los 78 pacientes flueron clasificados como falla pura del mecanismo esfinteriano en cuanto a impedir el reflujo (n=14), falla pura del vaciamiento esofágico (n=12), falla combinada del mecanismo esfinteriano y del vaciamiento (n=29) reflujo alcalino (n=9) y no reflujo y otra condición presente (n=14). Los pacientes sintomáticos después de una fundoplicación de Nissen o de la inserción de una prótesis de Angelchik exhibieron falla de vaciamiento con más frecuencia que aquellos con otros tipos de reparación. La clasificación probó ser una guía útil para determinar la necesidad y el tipo de reoperación. Se presentaron dos muertes (1.7%) entre los 117 pacientes sometidos a reoperación y 25 (21%) complicaciones, en los primeros tres meses después de la cirugía. Los resultados a largo plazo aparecieron directamente relacionados con el número de operaciones previas; la resección y la interposición intestinal fueron los procedimientos preferidos en los pacientes que tuvieron dos o más intentos previos de cirugía antirreflujo.