Cutaneous melanomas exhibiting unusual biologic behavior

Abstract

In rare instances, primary malignant melanoma thickness fails to predict the biologic course of the disease: lesions <0.8 mm thick may recur locally or metastasize, lesions >5.5 mm thick may not prove to be fatal within the expected interval of time, and melanoma recurrences may develop >10 years after first definitive melanoma treatment. The large Sydney Melanoma Unit data base of over 9,500 patients treated over a 41-year period provided a unique opportunity to study the characteristics and prognosis of these patients with unusual melanomas. In stage I patients with thin lesions, and no sign of disease elsewhere, presence of ulceration, high mitotic activity, and/or penetration into the reticular dermis predisposed these melanomas to recur and regression did not emerge as a risk factor for recurrence. This was in sharp contrast to the histology of the thin lesions in patients with concurrent regional lymph node metastases (stage II). Moderate to severe regression was present in all the latter lesions, ulceration and mitoses were absent, and none penetrated beyond the papillary dermis. No specific criteria were found that could identify those stage I or II patients with thick melanomas but at low risk for recurrence or those patients with localized disease (stage I) who required long-term follow-up beyond 10 years.

These results indicate that guidelines for follow-up of melanoma patients after first definitive treatment may not be appropriate for a small proportion of patients. Since recurrences are mainly loco-regional and most patients who develop a recurrence detect the recurrence themselves, education of the patient in self-examination, and also self-referral may be the best pragmatic approaches to facilitate early diagnosis of recurrences without imposing too heavy a burden on health services.

Résumé

L'épaisseur du mélanome malin primitif n'est parfois pas un bon élément prédictif de l'évolution de la maladie. Des lésions dont l'épaisseur est < à 0.8 mm peuvent récidiver ou donner des métastases. Au contraire, des lésions > 5.5 mm d'épaisseur n'ont pas toujours le taux de mortalité classique dans les délais habituellement décrits et il existe des cas où les récidives se développent plus de 10 ans après le traitement initial du mélanome. La banque de données de Sydney sur le mélanome, qui comprend plus de 9500 patients traités pendant 41 ans, est une situation unique pour étudier les caractéristiques et le pronostic des patients ayant un mélanome atypique. Chez le patient ayant une lésion mince stade I et sans signe d'extension, la présence d'ulcération, d'une activité mitotique élevée et/ou de signes d'envahissement de la couche réticulaire du derme sont des facteurs prédisposants à la récidive. Ceci contraste avec les lésions minces s'associant à des métastases lymphatiques (stade II). Dans ces cas, on est en présence de lésions modérément régressives avec absence de mitose et d'ulcération et aucune lésion ne dépassait le derme papillaire. Il n'existe aucun critère spécifique qui permette d'identifier les patients avec des lésions de stade I ou II dont l'épaisseur est > 5.5 mm mais avec un risque de récidive peu élevé ou chez lesquels une survie de plus de 10 ans est possible. Ces résultats indiquent qu'une conduite à tenir standardisée peut être inappropriée pour certains patients. Puisque les récidives sont essentiellement locorégionales et que la plupart des patients qui développent des métastases les détectent eux-mêmes, l'éducation du patient, l'apprentissage d'un examen attentif par le patient lui-même et l'indication de signes qui doivent l'amener à consulter sont les meilleurs éléments pour faciliter un diagnostic précoce de récidives sans imposer aux services de santé une tâche trop lourde.

Resumen

En algunos casos aislados el espesor del melanoma primario falla en cuanto a la predicción de la evolución biológica de la enfermedad: lesiones <0.8 mm pueden hacer recurrencia local o metástasis, lesiones >5.5 mm pueden no ser fatales en el curso del esperado período de tiempo y recurrencia del melanoma puede aparecer >10 años después del tratamiento primario definitivo. La gran base de datos de la Unidad de Melanoma de Sydney de más de 9500 pacientes tratados en el curso de un período de 41 años provee una oportunidad única para estudiar las caracteristicas y el pronóstico de estos pacientes con melanomas inusuales. En pacientes con lesiones delgadas en estado I y libres de evidencia de enfermedad en otros lugares, la presencia de ulceración, elevada actividad mitósica y/o penetración de la dermis reticular, predispone a la recurrencia y la regresión no aparece como factor de riesgo de recurrencia, en fuerte contraste con la histología de las lesiones delgadas en pacientes con metástasis ganglionares regionales concurrentes (estado II): regresión moderada a severa fue observada en todas las lesiones de este último tipo, con ulceración y mitosis ausentes, y ninguna penetró más allá de la dermis papilar. No se hallaron criterios específicos que pudieran identificar aquellos pacientes en estados I o II con melanomas gruesos pero con bajo riesgo de recurrencia o aquellos con enfermedad localizada (estado I) que requirieron seguimiento prolongado por más de 10 años. Estos resultados indican que las directrices para el seguimiento de pacientes con melanoma después del tratamiento primario definitivo pueden no ser apropiadas para una pequeña proporción de los casos. Puesto que las recurrencias son principalmente loco-regionales y que la mayoría de los pacientes que desarrollan recurrencia detectan ellos mismos la recurrencia, la instrucción en el autoexamen y en el auto-referencia pueden ser los mejores aproches pragmáticos para facilitar el diagnóstico precoz de la recurrencia sin crear una carga excesiva sobre los servicios de salud.