A new technique for the resection of gastric cancer: Modified appleby procedure with reconstruction of hepatic artery

Abstract

The Appleby operation allows resection of gastric cancer with lymph nodes around the stomach and celiac axisen bloc. Hepatic arterial blood flow after resection of the celiac axis is supplied by the superior mesenteric artery. In some patients, however, hepatic arterial flow becomes decreased after resection of the celiac axis. This abrupt reduction of hepatic arterial blood flow sometimes causes postoperative complications such as severe liver dysfunction or gallbladder necrosis. To prevent the reduction of hepatic arterial blood flow and to perform the Appleby operation more safely, we modified the Appleby operation to include reconstruction of the hepatic artery. We found that after dissection of lymph nodes around the hepatoduodenal ligament, the proper hepatic artery and gastroduodenal artery can be well mobilized and it becomes possible to anastomose the celiac axis to the common hepatic artery directly without using anticoagulants.

From May, 1989 to November, 1990, 15 patients with advanced gastric cancer underwent the modified Appleby procedure at Kinan General Hospital. Postoperatively, serum aspartate aminotransferase (AST) and alanine aminotransferase (ALT) levels were determined for evaluation of liver function. These levels were almost the same as those found after traditional total gastrectomy without resection of the celiac axis. Indocyanine green (ICG) clearance tests were performed before and 1 month after operation. There was no significant difference between the preoperative and postoperative values. Common hepatic arterial flow after celiacohepatic anastomosis was 390 ml/min on average. The modified Appleby procedure can be done quite safely.

Résumé

L'intervention d'Appleby est estinée à permettre la résection d'un cancer gastrique, à faire le curage lymphatique périgastrique et coeliaque en bloc. Après section du tronc coeliaque, la revascularisation de l'artère hépatique se fait souvent par l'intermédiaire de l'artère mésentérique supérieure. Chez certains patients, cependant, le débit de l'artère hépatique s'abaisse dangereusement après interruption du tronc coeliaque. Cette baisse de débit peut être responsable de complications postopératoires telles une insuffisance hépatique ou une nécrose de la vésicule biliaire. Pour réduire le risque de baisse du débit de l'artère hépatique et rendre plus sûre l'intervention d'Appleby, nous l'avons modifiée en y ajoutant la reconstruction de l'artère hépatique. Nous avons trouvé qu'après la dissection des ganglions lymphatiques du pédicle hépatique, l'artère hépatique propre et l'artère gastroduodénale pouvaient être mobilisées et il devenait alors possible d'anastomoser le tronc coeliaque à l'artère hépatique commune, et ceci sans avoir besoin d'anticoagulants. Pendant la période allant de Mai 1989 à Novembre 1990, 15 patients ayant un cancer gastrique avancé ont été opéré selon l'intervention d'Appleby à l'Hôpital Kinan Général, Wakayama, Japon. Les taux d'aspartate aminotransférase et d'alanine aminotransférase après l'intervention étaient pratiquement les mêmes qu'après la gastrectomie classique sans résection du tronc coeliaque. On a également pratiqué une clairance au vert d'indocyanine avant et un mois aprés l'intervention. Il n'y avait aucune différence significative entre les résultats de clairance pré et postopératoires. Le débit moyen de l'artère hépatique commune était de 390 mL/min. L'intervention modifiée d'Appleby peut être effectuée avec sécurité.

Resumen

En la operación de Appleby se reseca el cáncer gástrico con los ganglios linfáticos que rodean el estómago y el tronco celíaco, en bloque. Se ha descrito flujo arterial hepático a través de la arteria mesentérica superior después de la resección del tronco celíaco. En algunos pacientes, sin embergo, el flujo arterial hepático se reduce mucho con la resección del tronco celíaco. Esta abrupta reducción del flujo arterial hepático algunas veces causa complicaciones postoperatorias tales como severa disfunción hepática o necrosis de la vesícula biliar. Con el propósito de prevenir la reducción del flujo arterial hepático y de realizar la operación de Appleby con un mayor grado de seguridad, hemos modificado esta operación mediante la reconstrucción de la arteria hepática. Encontramos que después de la disseción de los ganglios linfáticos alrededor de ligamento hepatoduodenal, la arteria hepática y la arteria gastroduodenal podían ser movilizadas y que era posible anastomosar el tronco celíaco a la arteria hepática común en forma directa y sin necesidad de usar antioagulantes. En el curso del período entre mayo de 1989 y noviembre de 1990 quince pacientes con cáncer gástrico avanzado fueron sometidos al procedimiento de Appleby modificado en el Hospital General de Kinan. En el período postoperatorio se realizaron determinaciones de los niveles séricos de aspartato aminotransferasa (AST) y de alanina aminotransferasa (ALT) para valorar la evolución de la función hepática; se encontró que tales niveles eran casi los mismos hallados después de la gastrectomía total tradicional sin resección del tronco celíaco.

Se ralizaron las pruebas depuración del verde de indocianina antes y un mes después de la operación y no se halló diferencia significativa entre los valores pre y postoperatorios.

El flujo en la arteria hepática comun después de la anastomosis celíaco hepática fue de 390 ml/min, en promedio.

El procedimiento de Appleby modificado pudo ser realizado con gran nivel de seguridad.