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Literatur
60 Jahre später erzählt Taussig einen Fall von Sectio caesarea, den Professor Panunzi in Rom ausführte. “Die Wunde wurde hinterher durch zollbreite Heftpflasterstreifen, die 1 1/2 Mal um den Leib herumgingen geschlossen, da Panunzi die blutige Naht als Urheberin der meist letalen Peritonitis verwarf. (Ref. im Centralblatt für die medicinischen Wissenschaften 1863 p. 832.)
Ich gebe Jahreszahl und Autor, bei welchem ich ein Nahtmaterial das erste Mal erwähnt fand, obwohl ich weiss, dass nicht immer der Autor als erster die Naht anwendete.
Zweifel erlebte eine tödtliche Blutung aus der Bauchwand bei einer Geisteskranken. Es waren Silberdrähte gelegt, die bei den ungestümen Bewegungen der Kranken durchschnitten und hierbei eine Arterie angerissen hatten. (Klin. Gynaecol. S. 75.)
Klotz berichtet im C. f. Gyn. XI S. 346: “Ich selbst habe (wegen Myom) nach Schroeder in 3 Fällen operirt, dieselben sind, 2 reactionslos, 1 nach einem Abscess im Glutaeus durchgekommen. Alle 3 sind aber 1 bis 3 Jahre später an akuter Peritonitis gestorben. Leider sind sie auswärts gestorben und weiss ich nicht, was der Grund der Peritonitis war, wahrscheinlich ist es aber doch, dass einer von den vielfachen versenkten Seidenfäden vom Endometrium aus inficirt wurde, und so eine septische Peritonitis erzeugte. Die zahlreichen extraperitoneal behandelten Myomotomien hingegen sind noch alle am Leben.”
Auf dem internat. Gynaecol. Congress in Genf 1896 empfahl in gleicher Weise Edebohls, um für die Naht breite Kontaktflächen zu erhalten, die Spaltung der Rectusscheiden; er vernäht in 4 Etagen Bauchfell, Muskeln, obere Fascie und Haut. (C. f. Gyn. XX p. 1015.) Wylie und Engström verwarfen die Muskelnaht.
Bezüglich der Naht bei sehr fetten Bauchdecken siehe auch Baumgärtner (dieses Archiv XI [1887] S. 771). Czerny (Zeitschr. f. Gebh. XXVII [1893] S. 527). Olshausen (Verhdl. V. Gyn. Versamml. S. 304).
Czempin berichtet am 10. 11. 1893 in d. Gebh. Ges. Berlin von der Entfernung eines grossen Kystoms. “Zur Stillung der parenchymatösen Blutung aus den Adhaesionsstellen der vorderen Bauchwand wird die ganze Bauchwunde in der von Fritsch empfohlenen Weise mit tiefen 8 förmigen Nähten an einander gepresst und geschlossen”.— “Die Heilung ist bisher eine gute, nur ist die ganze von den 8 förmigen Nähten zusammengepresste Hautpartie gangraenös geworden.” (Zeitschrift f. Geburtsh. XXVIII, 1894 S. 172.)
In der Gebh. Ges. New York spricht am 1. 10. 1895 Currier über: Doppelte Salpingo-Oophoritis, komplicirt durch Syphilis. Die Operations-wunde heilte erst, nachdem eine antiluetische Behandlung eingeleitet wurde. (C. f. Gyn. XX. 1896 S. 335.) — Ich fand nirgends eine ähnliche Beobachtung.
Neurolipome in der Narbe beebachtete H. Marion Sims. Nach einer Kastration wegen Hysteroepilepsie bildeten sich in der Bauchwunde später schmerzhafte Knötchen, die vielfach recidivirten und bei der Untersuchung sich als Neurolipome ergaben. M. Sims entfernte im ganzen 28 Knoten. Vom 30. Monat p. op. an bildeten sich keine neuen mehr. (Centrlbl. f. Gyn. XVI. 1892 S. 276.)
Eine 61 jährige Pat. Atlee's ritt am 11. Tage nach Exstirpation eines 17 1/2 Pfd. schweren Kystoms nach Hause! (Dutoit Tab. A. IV d. No. 29.)
Nussbaum citirt im Münch, ärztl. Intelligbl. 1877 S. 110 einen für die Duldsamkeit des Bauchfells bezeichnenden Fall: Ein Stier schlitzte einem 11 jährigen Hirtenknaben den Bauch auf, zerriss ihm Netz und Milz. Fast alle Baucheingeweide fielen heraus, wurden mit Sand und Steinchen, Stroh und Heu beschmutzt. Es dauerte 2 Stunden, bis er in die Hände des Arztes (Patry) kam. “Unterdessen waren die Gedärme von der Sonne vertrocknet. Man weichte selbe mit warmen Wasser auf” reinigte und reponirte sie. Die Bauchwunde wurde durch die Zapfennaht vereinigt. “Als Patry den Knaben nach 9 Jahren wieder sah, war er ganz gesund, nicht einmal mit einer Hernie behaftet”.
Eine humoristische Krankengeschichte: Wiederaufplatzen und Naht einer Bauchnarbe — gleichfalls Verletzung durch einen Stier — siehe ärztl. Intelligenzbl. München 1870 S. 218.
Gottschalk sah bei einer 39 jähr. Frau, die in sehr heruntergekommenem Zustande zur Operation — Totalexstirpation wegen Portio Carcinom — gekommen und nach völlig glatter Heilung am 14. Tage aufgestanden war, “im Anschluss an das erste Aufstehen und auch sicherlich durch dasselbe veranlasst eine Synovitis serosa beider Kniegelenke entstehen”. Er räth, “Kranke, welche in sehr abgemagertem und geschwächtem Zustande zur Operation kommen” (Totalexstirpation) “nicht vor dem 20. Tage aufstehen zu lassen”. (Centrlbl. f. Gyn. XIV. 1890 S. 444.)
Lehrbuch 1896 S. 326 “Dehnungen der Narbe zu verhüten ist nur ein Verland im Stande: der Heftpflasterverband. Deshalb entlässt man am besten die Patientinnen mit straff angezogenen grossen, breiten Heftpflasterstreifen”.
Die puerperale Diastase ist an ihrer Ausdehnung kenntlich. Sie reicht nach oben stets bis zum Nabel, meist 1–2 Finger breit höher, nach unten nie bis zur Symphyse, sondern endet stets 2–3 Finger breit über der Schamfuge. Diese Grenzen werden durch die sich kreuzenden Sehnenfasern der schiefen Bauchmuskeln, oben auch durch die Inscriptio tendinea gebildet.
In E. v. Siebold's Journ. f. Geb. 1819. III. S. 286 berichtet Nicolaus Meyer von einem Kaiserschnitt. Am unteren Wundende hatte man eine 2 Zoll lange Oeffnung zum Abfluss des sich bildenden Eiters gelassen. M. legt sich die Frage vor: “Ist es möglich, dass die äusseren Hautbedeckungen heilen können, ohne dass eine vollständige Vereinigung der weissen Linie staffindet.” Bei der Section 2 1/2 Jahr p. op. fand M. (S. 293): “Die Linea alba hatie sich zwar vereinigt, doch war diese Vereinigung äusserst zart und sehr verdünnt, zugleich aber war die Narbe derselben, fast in der Breite eines Daumens, mit der Narbe der Haut vereinigt. Nur die unterste Stelle, wo man die Oeffnung gelassen hatte, hatte sich nicht geschlossen, und die Ränder der durchschnittenen Linea alba standen in der Länge von 1 1/2 Zoll und in der Entfernung fast eines Zolles von einander ab, wo sie sich mit der innern Oberfläche der Haut vereinigt hatten.”
Die Eintheilung nach der Dauer der Eiterung ist ein Nothbehelf. Indessen die Krankengeschichten unserer Fälle stammen von neun verschiedenen Assistenz-bezw. Volontairärzten. Der eine hat vielleicht eine Eiterung noch oberflächlich genannt, die der nächste als tiefgehend bezeichnet. Dazu kommt die verschiedene Dicke der Bauchdecken, bei mageren Bauchdecken verläuft auch die Fasciennecrose “oberflächlich”. Mehrfach fehlte eine Angabe über die Art der Eiterung, während Beginn und Ende derselben notirt sind, oder es fehlte jeder Vermerk; fasst immer wissen dann die Kranken, welche eine Wundeiterung meist sehr ängstlich beobachten, genau anzugeben, wann “der Bauch ganz zu” war. Endlich ermöglicht die Eintheilung nach der Heilungsdauer relativ sichere statistische Vergleiche mit den Resultaten anderer Operateure.
Zur Erklädung dieser Thatsache bin ich auf Vermuthungen angewiesen. Zu den versenkten Nähten ist immer Catgut benutzt worden. Wir wissen von der Kaiserschnittnaht, dass Catgut seine Haltbarkeit sehr schnell verliert, wenn die Uterushöhle inficirt wurde. Doch ist mir nichts darüber bekannt, dass bei einer Allgemein infection der Catgut unzuverlässiger sei, so lange eine örtliche Infection der Bauchwunde dabei ausbleibt. Eine andere Möglichkeit wäre die, dass doch eine Infection der tiefen Fascie stattgefunden hat, ohne dass sich nach aussen Eiter entleert hätte. An der entsprechenden Stelle könnten Darmschlingen adhaerent geworden und in diese die Eiterentleerung erfolgt sein.
Nulliparae mit Cystomen, die bis zum Rippenbogen reichten, rechnete ich nur hierbei den Frauen mit einer Entbindung gleich.
Knowsley Thornton rät, die Cystome erst zu operiren, wenn sie aus dem Becken etwas in die Bauchhöhle gewachsen sind und “die Bauchwand ein wenig spannen. Die Narbe der Bauchwand wird solider, wenn die Banchwand erst gespannt gewesen ist.” (Ref. Centralbl. f. Gyn. VIII 1884 p. 596.
Hierbei sind auch die Fälle von Bruchanlage eingerechnet, — ich habe auf Seite 713 gesagt, welche Fälle gemeint sind — die ich weder zu den festen Narben, noch zu den ausgebildeten Brüchen zählen konnte.
Ich stehe nicht an, die schlechteren Ergebnisse unserer Muskelnaht zum Theil dadurch zu erklären, dass die Zahl der Fälle eine so geringe ist; die ersten Versuche einer neuen Methode fallen ja oft ungünstiger aus; die Naht wurde wegen der grossen Zahl der Eiterungen bald wieder verlassen.
v. Velits (Klinik Tauffer) schreibt Zeitschr. f. Gebh. XX p. 412. “Unserer Meinung nach steckt die Verhinderung der Ursache der späteren Diastase nich so weit in der Art und Weise der Vereinigung; als vielmehr in der Anlegung eines festen Verbandes, nachdem das Auseinanderdrängen der Peritonealränder bestimt durch die, der Narcose alsbald folgenden Brechanfälle und durch die so verursachte Zerrung eingeführt wird”.
Gersuny machte bei einer 41 jähr. Frau Kystomectomie, 9 Monat später Conception, während der Schwangerschaft 2. Laparatomie zur Entfernung einer intralig. Cyste. “Gerade einen Monat später gebar Pat. spontan ein lebendes reifes Mädchen. — Die junge Narbe hat sich, unterstützt durch einen Heftpflasterverband, gut behauptet.” (Centrlbl. f. Gyn. XIV 1890 p. 308.
Vergl. das Referat Courant's im C. f. Gyn. XX p. 388.
15 dieser kleinen Brüche erreichten nur Erbsen-bis Kirschengrösse; es lag daher nahe, zu erwägen, ob es sich hier nicht manchmal um kleine praeperitoneale Lipome handelte, deren Entstehung ja leicht verständlich wäre. “Solche Fettbrüche” schreibt Wernher (Virchow's Archiv Bd. 47 p. 473) sind meist völlig irreponibel, sie lassen sich nur etwas verschieben, zurückdrängen, verkleinern, treten aber sogleich wieder hervor, wie die Repositionsbewegung unterbrochen wird. Sie sind von kleinen irreponibeln Netzbrüchen nicht mit Sicherheit zu unterscheiden”. Nun befand sich unter den 15 Brüchen nur ein gänzlich irrepenibler Bruch, es war, wie die zweite Laparatomie ergab: ein Netzbruch. Unter den Brüchen mit nicht für einen Finger durchlässiger Bruchpforte war 7 mal der Inhalt nur theilweise reponierbar, es war auch zweifellos Netz. Die andern Netzbrüche waren reponirbar und traten erst wieder hervor, wenn man die Pat. husten liess.”
Diese Tabelle stützt sich lediglich auf die Aussagen der betreffenden Frauen. “Voll arbeitsfähig” soll also nicht etwa bedeuten: trotz des Bruches 100 pCt. erwerbsfähig. — Das Maass ist die vor der Operation geleistete Arbeit; ich bemühte mich durch Fragen festzustellen, ob die Frauen diese Arbeit wieder in vollem oder nur in beschränktem Umfang zu leisten vermögen.
Einzig steht wohl die Beobachtung Torngren's da, welcher einen Bauchbruch mit in die Bruchspalte eingeklemmter Harnblase beschreibt. (C. f. Gyn., XV., S. 919.)
Vergleiche Sänger's Dedoublement des Fasciengewebes bei der Nabelbruchoperation. (C. f. Gyn. XIV. p. 476).
Vielleicht war nicht weit genug angefrischt. Wie weit man anfrischen muss, soll man vor der Narcose prüfen, eventl. mit Höllenstein an der Narbe bezeichnen; während der Operation ist es bei der völligen Bauchdeckenerschlaffung nicht mehr leicht kenntlich.
Fritsch (Lehrbuch 1896 p. 329) entfernt die ganze atrophische Hautparthie, egalisirt die Wundränder und näht in drei Schichten: “Wird die Operation richtig gemacht, d. h. werden die Muskeln sicher zusammengenäht, so ist der Erfolg ein ganz sicherer, was ich anderen Ansichten entgegen behaupten muss”.
Gill Wylie (C. f. Gyn. XX b. 1015) “Die Fasciennaht darf niemals fortlaufend angelegt werden, da dieselbe sonst bei beginnender Eiterung die Infection weiterleitet”.
K. Schuchardt (Monschr. f. Gebh. u. Gyn. I p. 231) “Insbesondere muss man zu vermeiden suchen, dass es zu Interposition von Muskeltheilen in das Loch der Fascie oder des Bauchfells kommt. Dies ist meines Erachtens nach der Hauptgrund für die spätere Entwicklung der Bauchnarbenbrüche”.
Vergl. Zweifel dieses Arch. XXXI p. 198.
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Abel, G. Ueber Bauchnaht und Bauchnarbenbrüche. Arch. Gynak. 56, 656–750 (1898). https://doi.org/10.1007/BF02018097
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