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Anmerkungen
cf. z. B. Stock, Graefes Arch. LVI. Igersheimer, Graefes Arch. LXXVI. Axenfeld und Stock, Deutsche med. Woch. 1911. p. 391. (retinale Perivasculitis, speziell Periphlebitis — ob bazillär oder toxisch?) etc. etc.
Die bazilläre Natur des Lichen scrophulosorum war von Jacobi auf Grund seines Bazillenbefundes von vornherein behauptet worden. Für die Tuberkulide im allgemeinen haben Haury und ich sie unabhängig von einander im Jahre 1899 (Berl. klin. Woch. 1899) verteidigt, Darier 1900. Man kann also nicht mit Gougerot (Gazette des hôp. 85. Année p. 186) sagen, daß ich sie nach Haury und Darier adoptiert habe.
Ich denke hier vor allem an Zieler, der in Anlehnung an Orth die Definition der Tuberkulose augenscheinlich viel weiter fassen möchte. Auch Lewandowsky bezeichnet als Hauttuberkulose „jede Erkrankung der Haut, die durch den Tuberkelbazillus oder dessen Derivate verursacht wird” — also auch die kutanen Tuberkulin-Reaktionsherde. Unter dem Begriff der Tuberkulose im ganzen müssen wir gewiß alle möglichen Wirkungen des Tuberkelbazillus umfassen. Wenn wir aber von der Tuberkulose eines Organs sprechen, so verbinden wir damit m. E. immer den Begriff der Infektion dieses Organs.
Auch Werthers Vorschlag, den Lichen scrophulosorum und die anderen papulo-miliaren Formen als benigne Hauttuberkulosen, die mit einfach entzündlichen Veränderungen als hämatogene Dermatosen bei Tuberkulose, als Tuberkulide im engeren Sinne abzusondern (D. dermat. Ges. Frankfurt 1908), ist nicht akzeptabel (Übergängel Benignität auch vieler Lupusfälle etc.).
Das wird von Bornardeau (Dermat. Woch. Bd. LVI. p. 660) behauptet und ist nach den tierexperimentellen Befunden Liebermeisters an Nerven tuberkulöser Individuen gar nicht unwahrscheinlich.
Nach Brault (Arch. CX. p. 115) kommt Elephantiasis auch als Folge von Tuberkuliden vor; cf. ferner Gougerot, Rev. de la Tub. 1908. 514.
Hierher würde man auch die Vorstellung Baumgartens rechnen können, nach welcher die Tuberkelbazillen nicht nur Tuberkel, sondern auch eine Störung des inneren Stoffumsatzes der Zellen bedingen, die dann für den Körper gitige Substanzen liefern (cf. Liebermeister, Virch. Arch. Bd. CXCVII). Für Krankheiten der von mir gebildeten 3. Gruppe wäre auch eine solche Hypothese möglich.
z. B. Rosenhauch, Graefes Arch. Bd. LXXVI. p. 370. Weitere Litt. Lubarsch-Ostertag. XVI. Erg. p. 206.
cf. Moro u. Doganoff, Wien. klin. Wochenschr. 1907. Nr. 31. Escherich. ib. 1909. p. 224. Sahli. Tuberkulinbehandlung. 4. Aufl. Basel 1913. p. 167 ff.
cf. z. B. Hidaka. Arch. f. Derm. u. Syph. 106. Für die nicht-dermatologische Literatur verweise ich hier auf die Referate im Zentralblatt für Bakteriologie etc.
cf. z. B. bei Perifollikulitis. Preis. Arch. Bd. XCII. 205.
vgl. z. B. Bacmeister und Rueben. Deutsch. med. Woch. 1912. 50. Kahn. Münch. med. Woch. 1913. 7. Bacmeister. Sammelreferat. Zentralbl. f. d. Grenzgebiete d. Med. XVI. 5. 6., Römer. Handb. d. Tub. I. 294. Es ist klar, daß, wenn im Blut bazillenähnliche, gramund säurefeste Gebilde vorkommen, das auch in Ausstrichpräparaten von Geweben der Fall sein kann. Daher vielleicht auch die gelegentlich auffallenden Gegensätze zwischen negativen Resultaten in Schnitten und positiven in Ausstrichen.
cf. hierzu Cornet und Kossel, Kolle-Wassermann. 2. Aufl. V. 416. Bloch, Weber, A. Münchener mediz. Woch. 1908. 321. Esch, Conradi. Münchn. med. Wochenschr. 1913.
Bloch, Br. und Fuchs. Archiv. CXVI.
Die von Bartel betonte Notwendigkeit auch in makroskopisch normalem Tiermaterial nach Bazillen zu suchen ist gewiß beherzigenswerte (cf. Kyrle, Arch. C); aber nach den neuesten Untersuchungen muß man auch dabei auf die Fehlerquellen der Antiforminmethode und auf säurefeste Bazillen in nicht tuberkulösen Tieren achten.
Die Literatur darüber enthält, auch wenn man nur die Tierversuche berücksichtigt, in letzter Zeit so verschiedene Angaben, daß man sich vorerst noch sehr vorsichtig ausdrücken muß.
Liebermeister. Virch. Arch. Bd. CXCVII. p. 412.
Ich verweise hier auch auf die Angabe Geipels (Münchn. med. Woch. 1919. 22), der bei 5 Fällen von Miliartuberkulose im Unterhautzellgewebe miliare Tuberkel mit Bazillen bei normaler Haut gefunden hat.
Jadassohn. Arch. CXIII.
cf. hierzu die Sensibilisierung der Ophthalmo-Reaktion (Ciaca, Danielopoulo. C. r. Soc. Biol. 1909). Im Gegensatz dazu stehen anscheinend die Resultate Wetzells (Beitr. z. Klin. d. Tub. XI. 3), daß bei wiederholter Vornahme die kutanen Reaktionen auch bei allen Gesunden positiv werden.
cf. Die Literatur bei mir in Mračeks Handbuch. Neuere Angaben von Nicolai und Favre. Internat. Dermatol.-Kongr. Rom. Monatsh. f. pr. Dermat. LIII. 113. etc.
Hoffmann, E. Münch. med. Wochenschr. 1911. cf. hierzu die tuberkuloiden Befunde bei Zielers Hautimpfungen mit syphilitischen Extrakten (Berl. klin. Wochenschr. 1908. 18).
Literatur bei Jadassohn, Lepra in Kolle-Wassermann, 2. Auflage.
Nimmt man an, daß der bei Hodgkin gefundene Mikroorganismus eine eigenartige Form des Tuberkelbazillus ist (c. f. z. B. Beumelburg, Beitr. zur Klinik der Tub. Bd. XXIII, Much, Tuberc. 1913. 12; auf die sonstige Literatur kann ich hier nicht eingehen), so müßte in den Kombinationsfällen eine Doppelinfektion vorliegen oder diese Modifikation des Bazillus könnte neben dem charakteristischen Hodgkin-Gewebe auch noch typische Tuberkulose hervorrufen. Sternberg selbst dachte augenscheinlich mehr an Differenzen der Virulenz, resp. der Widerstandskraft des Organismus. Lichtenstein konnte bekanntlich durch abgeschwächte Bazillen tuberkulöse und lymphogranulomatöse Veränderungen bei Meerschweinchen erzeugen (Virch. Arch. CCII. 222). Zu der Frage Leukämie und Tuberkulose cf. Arndt (Derm. Zeitschr. XVIII.) Eine, wie mir scheint, nicht weiter beachtete Tatsache möchte ich hier noch in Erinnerung rufen. Reuschel (Münchn. med. Wochenschr. 1908. 7·8) berichtet, daß das einzige der auf Tuberkulin positiv reagierenden Kinder, bei dem die Sektion keine Tuberkulose aufdeckte, an einer Leukämie starb; analog ein Fall von Lymphoma malignum bei Escherich (Jahrb. f. Kinderheilk. 1892. 419). Natürlich beweist das noch nichts. Sollten sich wirklich Beziehungen der leukämischen etc. Erkrankungen zur Tuberkulose in anderem Siune erweisen, als daß die Tuberkulose sich bei solchen Patienten besonders leicht entwickelt etc., so kämen natürlich auch die mannigfachen Dermatosen bei diesen Erkrankungen (pruriginöse, pemphigoide, hämorrhagische, erythematös-desquamative, tumorartige) in den Bereich der Tuberbulose, deren Umfang somit auch für die Dermatologie immer größerer werden würde. Interessant, aber vorläufig nur zu registrieren ist die Beobachtung von Lupus vulgaris und Lymphogranulom bei Heuck (Arch. CXIII) und von nodösen Herden bei der Mikuliczschen Krankheit, welche bekanntlich auch Beziehungen zur Pseudoleukämie-Gruppe und zur Tuberkulose hat, [bei Fabry (Arch. XCI), cf. Lubarsch-Ostertag. XV. Erg. 279].
cf. Lewandowsky l. c. Auch Lewandowsky bezeichnet als Hauttuberkulose „jede Erkrankung der Haut, die durch den Tuberkelbazillus oder dessen Derivate verursacht wird” — also auch die kutanen Tuberkulin-Reaktionsherde. Unter dem Begriff der Tuberkulose im ganzen müssen wir gewiß alle möglichen Wirkungen des Tuberkelbazillus umfassen. Wenn wir aber von der Tuberkulose eines Organs sprechen, so verbinden wir damit m. E. immer den Begriff der Infektion dieses Organs. p. 480. Die serologischen Untersuchungen von Eitner und Störk (Wiener klin. Woch. 1909. 23) sind, soweit ich sehe, nie wiederholt worden; sie ergaben serologische Differenzen zwischen Phthisikern und Hauttuberkulösen, die schwer zu verstehen sind, aber sehr wichtig wären, falls sie sich bestätigten.
Ich hatte (Arch. CXIII., p. 496) hervorgehoben, daß Török bei 3 Tuberkuliden positive Scroreaktion erhalten hat, daß wir „einige Male gerade bei Tuberkuliden partielle Hemmungen oder Hemmungen mit dem einen oder anderen sonst brauchbaren Antigen gesehen haben, während andere Antigene oder spätere Untersuchungen negative Resultate ergaben”. Ein solcher Fall ist mir auch jüngst noch vorgekommen. Ravaut hat (cf. I. Bull. Soc. de D. et de S. 1913, p. 308 und II. Ann. de D. et de S. 1913, p. 470) im ganzen 10 Fälle von Tuberkuliden mitgeteilt, die auf Neo-Salvarsan günstig reagiert haben (dazu noch 1 Lup. eryth. migrans mit+Wassermann. Bull. Soc. derm. Dec. 1913). Von diesen Fällen sind aber Wassermann-positiv außer solchen, bei denen Syphilis sicher vohanden ist, nur einer mit papulonekrotischen Tuberkuliden und Angiolupoid (I. Nr. 3), bei dem jedoch kongenitale Syphilis vermutet wurde (Milian) mit einem Antigen nach Neosalvarsan, einer mit „Sarkoid” (II. 5) und einer (II. 6) mit Lupus erythematodes und papulo-nekrotischen Tuberkuliden. Anm. bei der Korrektur. Ich habe seither noch vereinzelte Fälle von Tuberkuliden (auch Lup. eryth. disc.) gesehen, bei denen einige (nicht in meinem Laboratorium angewendete, sonst als gut ausprobierte) Extrakte positive Reaktion gaben; ferner auch akute Reaktion und Rückbildung von Boeckscher Krankheit nach Neosalvarsan (cf. Tzank und Pelbois. Ann. 1914. Nr. 2).
Darier et Roussy. Ann. de Derm. et de Syph. 1906. 1075.
cf. speziell Juliusberg (Mitteilung. aus d. Grenzgebieten XIII): bei papulo-nekrotischen Tuberkuliden frischere Effloreszenzen einfach entzündlich, ältere tuberkulös.
cf. speziell Herxheimer und Foster, Deutsche Dermatolog. Gesellsch. Kongr. Frankfurt. 1908. Von meinem Standpunkte aus hat die Frage natürlich keine tiefere Bedeutung. Finger (Med. Klin. 1909, 35) betont die tuberkulöse Natur wegen der peripheren Rezidive nach Auslöffelung. Das ist doch aber eigentlich nichts anderes als das zentrale Abheilen und die zirzinäre oder korymbiforme Ausbreitung beim Lichen scrophulosorum. Ein positiver Tierversuch ist von Kyrle (Arch. CX) publiziert, während bisher die Resultate meist negative waren (cf. Lewandowsky. p. 507). Ob der Fall Della Faveras ebenfalls mit positivem Tierresultat (Derm. Woch. 55) hierher zu rechnen ist (lymphogener Ursprung?), ist zweifelhaft. Bemerkenswert ist die relativ häufige Kombination mit Aknitis (cf. Arndt, Hoffmann, E. Arch. LXXX. 269 etc.).
Die Annahme Delbancos (z. B. Arch. LXXXVIII. 330), welche ähnlich auch Neisser (cf. Juliusberg, l. c. Mitteilung. aus d. Grenzgebieten XIII Anm. 24, p. 678) vertreten hatte und jüngst auch Gougerot erwähnt (Journ. de méd. int. 1912. 15), daß die Tuberkulotoxine so wie man es vielfach von den Halogenen bei den medikamentösen Akne-Formen annimmt, durch die Haut ausgeschieden werden und auf diese Weise wirken, kann wohl schon darum nicht allgemein zutreffen, weil so viele Tuberkulide mit den Hautdrüsen gar nichts zu tun haben. Eine weitere im Text nur erwähnte Auffassung ist die, daß die Tuberkulide ursprünglich toxisch bedingt und nachträglich bazillär invadiert oder, wie man auch zu sage pflegt, „embolisiert” werden. Ursprünglich speziell von Boeck ausgesprochen, ist sie gelegentlich auch von Neisser (Juliusberg l. c. Mitteilung. aus d. Grenzgebieten XIII) angenommen worden. Eine ähnliche Anschauung hält jetzt auch Gougerot für möglich (Journ. de méd. int. 1912. 143). Er meint, daß die von einem bazillären Herde gebildelten Toxine die Fixierung zirkulierender Bazillen bedingen können. So hat er (mit Laroche) an einer Tuberkulininjektiionsstelle bei einem tuberkulösen Tier ein Keloid sich entwickeln sehen, in dessen Tiefe Tuberkel ware; doch wird nicht angegeben, ob sich Bazillen fanden (cf. C. r. de la Soc. de Biol. 24./X. 1908). Bei der nicht mit Tuberkulin behandelten Haut müßte man jedenfalls annehmen, daß ein bazillärer Herd in der Nähe die Imprägnation mit Tuberkulin bedingt hätte, welche dann zur Bazillenfixierung führt; das würde z. B. die Lokalisation von Tuberkuliden über tieferen tuberkulösen Herden erklären können. Die umgekehrte Anschauung: Vorherige latent bleibende Invasion der Haut mit Bazillen und Auftauchen der Tuberkulide bei plötzlicher Tuberkulinisierung (künstlicher oder natürlicher) als Reaktionserscheinung ist, soweit ich sehe, zuerst von Lubowski (cf. Alexander, Arch. LXX. 46) ausgesprochen worden. Gougerot hat sie wieder aufgenommen (Journ. de méd. int. 1912. Nr. 14). Sie hat durch die erwähnten Befunde Liebermeisters eine neue Unterlage bekommen und kann für einzelne Fälle gewiß gültig sein. Sie entspricht meiner früher erwähnten Auffassung von dem Manifeistwerden latenter Lichen scrophulosorum-Herde durch Tuberkulin-Injektionen.
Moro. Beitr. zur Klinik der Tub. XII. 2. 1909 (selbst gelegentliche Bazillenbefunde sprechen nach Moro nicht gegen seine Auffassung). cf. Lewandowsky. l. c. Auch Lewandowsky bezeichnet als Hauttuberkulose „jede Erkrankung der Haut, die durch den Tuberkelbazillus oder dessen Derivate verursacht wird” — also auch die kutanen Tuberkulin-Reaktionsherde. Unter dem Begriff der Tuberkulose im ganzen müssen wir gewiß alle möglichen Wirkungen des Tuberkelbazillus umfassen. Wenn wir aber von der Tuberkulose eines Organs sprechen, so verbinden wir damit m. E. immer den Begriff der Infektion dieses Organs. 523.
cf. aber Jourdanet und Lebeu. Bull. soc. derm. 7. III. 12. (Linksseitiger Lup. eryth. und linksseitige Spitzentuberkulose!).
Wie wenig manches von dem, was die Paediater als Tuberkulide bezeichnen, unserem dermatologischen Begriff entspricht, geht schon daraus hervor, daß viele der Kinder schnell an allgemeiner Tuberkulose zu grunde gehen; cf. z. B. Hamburger, Münchn. med. Woch. 1908. 3. Tileston, Archiv of int med. 1909. Arch. CI. 427. Lateiner. Zeitschr. f. Kinderheilk. 1911. Leopold und Rosenstern. Zeitschr. f. ärztl. Fortbildung. 1910. 4. cf. das Sammelreferlat von Leiner und Spieler (Ergebnisse der inn. Med. VII), die übrigens im wesentlichen auf meinem Standpunkt stehen und alle Übergänge zwischen Tuberkuliden und miliaren Tuberkulosen anerkennen. Vieles von diesen Exanthemen möchte ich vielmehr auch dann zur miliaren Hauttuberkulose rechnen, wenn Bazillen zur Zeit nicht nachweisbar sind. Daß die Dermatologen und die Paediater in der Diagnose Folliklis nicht zusammengehen, erhellt daraus, daß Leiner und Spieler finden, sie käme hauptsächlich im Kindesalter vor. Die meist günstige Prognose dieser Form bei Erwachsenen stimmt für die bei den Kindern so diagnostizierten Formen nicht (cf. Lewandowsky. p. 527). Auch die Lokalisation der Kinderexantheme ist von der der Erwachsenen (Folliklis und Aknitis) verschieden.
cf. Kyrle (Arch. C.).
Das kasuistische Material findet sich bei Lewandowsky. Seither sind mir noch bekannt geworden: Löwenstein und Volk: Folliklis, zweimal Tierversuche positiv. Volk: Sarkoid (Typ. Darier) positiv (Wien. klin. Woch. 1913. 36). Petrini de Galatz: pap.-nekr. Tuberkulide; Bazillen positiv (Arch. CXII. 795). Von früher her finde ich noch bei Gougerot (Revue de la Tubercul. 1908): Ein Erythema indurat. (nicht ulzerierter Knoten, histologisch nicht tuberkulös, Tierversuch positiv). Zwei papulo-nekr. Tuberkulide (histologisch nicht tuberkulös, Tierversuch positiv).
Alle diese Fälle werden auch jetzt noch von Gougerot für möglich gehalten.
Der Einwand Liebermeisters (Münchn. med. Wochenschr. 1908. p. 1874), daß die tuberkuloiden Strukturen nur durch Aktivierung latenter Bazillen zu erklären seien, beruht auf der Annahme daß das dialysierte Tuberkulin als gelöste diffusionsfähige Substanz nicht tuberkulöse Bildungen hervorrufen könne. Wenn wir aber annehmen, daß es durch die „sensibilisierten” Zellen der Haut gebunden wird, resp. daß diese Bindung mit dem nach Sahli durch Chemolyse freigewordenen Tuberkulotoxin geschieht, so verliert diese lokale Wirkung trotz der Diffusionsfähigkeit an Absonderlichkeit.
Das gleiche gilt für die mir im Original nicht bekannten Versuche von Peyri und Soteras (Ref. Derm. Woch. LIV. 678) mit Tuber-kulin und toten Bazillen
Zit. nach. Löwenstein, Kolle-Wassermann. 2. Auflage. V. 554 und Pick, ibid. Derm. Woch. LIV. I. 763. Auf die Diskussion über die „ultramikroskopischen Molekularaggrlegate”, welche selbst dialysierbar sein können (cf. Sahli Tuberkulinbehandlung. 4. Aufl. 119), brauche ich jetzt nicht mehr einzugehen. Sahli postuliert dieselben für die giftigen Eiweißkörper artfremden Serums auch aus dem Grunde, weil man sie zur Erklärung des Auftretens lokalisierter Krankheitserscheinungen (z. B. der fleckweise angeordneten Serum-Exantheme) braucht. Diese ultramikroskopischen Partikel sind in allen Eiweißlösungen vorhanden. Auf sie will Sahli im Anschluß an meine ursprüngliche Annahme auch die auf den ersten Blick schwer verständlichen lokalisierten Wirkungen des dialysierten Tuberkulins zurückführen. Ich persönlich glaube, daß jetzt die Frage anders liegt, als zu der Zeit, da ich diese Hypothese aufstellte. Ich batte in der Arbeit Schidachis über nodöse Jodexantheme (Med. Klin. 1907. 7) betonen lassen, daß hierbei „wenigstens ursprünglich im Blut gelöste Substanzen die zirkumskripte Phlebitis bedingen”, daß es aber nicht bewiesen ist, daß „die toxischen Stoffe wirklich in gelöster Form die zirkumskripten Effloreszenzen hervorrufen”. Der Grund für diese Skepsis lag eben in der Schwierigkeit, die zirkumskripten Krankheitsherde durch gelöste Substanzen zu erklären. Zieler, der diese Frage aufgreift (Arch. p. 6. d. Sep.-Abdr.). betont dem gegenüber den Satz: „Corpora non agunt, nisi fluida”. Das aber war selbstverständlich auch meine Meinung. Ich dachte, die lokalisierte Wirkung könne man durch die Entstehung von organischen Jodverbindungen erklären, die präzipitiert und fixiert werden können und dann in loco abgebaut die Entzündung bedingen. Jetzt müssen wir (und ich betone das speziell mit Rücksicht auf die oben wiedergegebene Darstellung Sahlis) unsere Kenntnisse von den spezifischen Zellaffinitäten, den „Chemorezeptoren” gewiß auch zur Erklärung der lokalisierten hämatogene toxischen Exantheme heranziehen, wie ich das für die Arsenexantheme (cf. Ther. Mon. 1912) schon getan habe. Die von mir im Text angenommene Verankerung des Tuberkulins bei lokaler Applikation, welcher der weitere Abbau zu der die histologisch tuberkulösen Veränderungen bedingenden Substanz folgt, ist dann nur ein einzelner Fall. Ihm stehen zur Seite die lokalisierten Antipyrin-Exantheme, welche auch durch äußere Applikation an den Stellen entstehen, welche die speziellen Rezeptoren haben, ihm müssen wir aber alle in Einzelherden auftretenden toxischen Exantheme, auch die nach Einverleibung von nicht eiweißartigen, nicht organischen Stoffen anreihen. Daß ich mit dieser Auseinandersetzung nicht für die toxische natur der Tuberkulide eintrete, bedarf nicht der Betonung.
Über die Bindung von Tuberkulin durch Nervensubstanz finde ich Angaben bei Gougerot (Journ. de méd. int. 1912. 14), wonach es Guillain und Laroche (Laroche, Thése, Paris 1911) gelungen wäre, diese Bindung in vitro zu demonstrieren. Für die Haut scheint mir die von mir angenommene Verankerung ein unabweisbares Postulat.
Ich muß dabei stehen bleiben, daß bisher in keinem Fall der Nachweis erbracht ist, daß Tuberkulin-Injektionen Tuberkulide bedingen. Auch der von Zieler zitierte Fall von Ehrmann und Reines (frischer Schub bei größtenteils mit Narben abgeheilten papulo-nekrotischen Tuberkuliden) kann das nicht beweisen, da eben hier schon vorher Tuberkulide vorhanden waren.
Daß Lewandowskys Erklärung zutrifft, wird man nur beweisen können, wenn man wirklich einmal zwischen Tuberkulin-Injektion und Ausbruch des Lichen scrophulosorum etc. Bazillen im Blut nachweist. Die Befunde Bacmeisters (Münchn. med. Woch. 1913. 7) am Menschen und Rabinowitschs (Berliner klin. Wochenschr. 1913. 3) am Tier sprechen in diesem Sinne. Lewandowsky macht auch darauf aufmerksam, daß in dem Falle Bettmanns mit positivem Bazillenbefund im Lichen scrophulosorum der Lichen nach Tuberkulin-Injektion aufgetreten war.
Stock. Graefes Arch. LXVI. 1. Gerade am Auge ergeben sich manche Analogien zur Haut, die eingehender Beachtung wert sind.
Auch Gougerot betont (Revue de la Tub. 1908), daß beim Lichen scrophulosorum die nicht tuberkulösen Struktur die Ausnahme ist.
Bei der experimentellen tuberkulösen Leberzirrhose der Meerschweinschen nimmt Störk (Wien. klin. Wochenschr. 1907) den Übergang histologisch tuberkulöser Veränderungen in die Zirrhose an. cf. auch Liebermeister (l. c. Münchn. med. Wochenschr.) Gougerot (Literatur!).
cf. das Material bei Lewandowsky.
cf. z. B. Werther (Deutsch. Derm. Ges. Frankfurt. 1908). Hagen. Diss. Würzburg. 1911. Ferner für Lup. eryth. bei Lewandowsky, Robbi etc.
cf. z. B. Addicks. Seeligmann sah auch einen alten Gesichtslupus auf diese Weise heilen (Jadassohn, Mraceks Handbuch. p. 359). Heilung der Blasentuberkulose nach Nierenxstirpation (über die Theorie vgl. Sahli, l. c. Tuberkulinbehandlung. 4. Aufl. Basel 1913. p. 167 ff. 173).
cf. auch Anm. 26.
Bloch hat in der Diskussion die Häufigkeit der Iritis bei den Sarkoiden betont (außer P. Unna, Broers, Bering etc.). Ich hatte bei der Literaturdurchsicht neben dieser Tatsache auch einige andere Tuberkulide mit Iritis etc. notiert; z. B. Kraus, Lupus follicularis disseminatus; Werther, papulo-nekrot. Tuberkulide; Davids, Lichen scrophulosorum (Derm. Sect. Br. med. Ass. 17./XI. 1910); Zieler, Skleritis und Keratitis bei pap.-nekrot. Tub; Stümpke (Derm. Zeitschr. XX. 3): während der Tuberkulinkur Keratitis und Konjunktivitis etc. Auch ist hier noch Wolters Fall von Hämangioendotheliom (Arch. LIII) wegen Glaskörpertrübungen und Glaukom zu erwähnen, da Zieler diesen Fall zum Lupus pernio stellen will. Ein eigener Fall: Pa.-uekr. Tuberkulide und chronische Uveitis.
cf. z. B. Adrian, Arch. CXV. 1021. Milian, Bull. soc. derm. 12. V. 10. Brault; ferner bei Lup. eryth. Über die Frage: Bazillen oder Toxine cf. z. B. Melchior, Mitteilungen aus den Grenzgebieten. XXII. 3. Gebhardt, Beitr. z. Klin. d. Tub. XXVI. 3).
cf. hierzu Leiner und Spieler (Arch. f. Dermatol. u. Syph. Bd. LXXXI. 221): Über einem periostalen Abszeß besonders dichte Aussaat von Folliklis-Effloreszenzen (cf. auch Anm. 26).
Della Favera (Derm. Woch. LV. 1028). Doch kann man sehr wohl zweifeln, ob man solche Fälle wirklich mit den hämatogenen identifizieren kann.
Finger, Med. Klinik. 1909. 35.
Jadassohn, Deutsch. Derm. Ges. Bern. 1906, 368. Hier (p. 370) auch noch weitere Literaturangaben. Ferner Müller (Mon. XLIX. 165): Pap.-nekr. Tuberkulid von Lichen-Knötchen umgeben.
Sehgr viel mehr sprechen für unsere Anschauung von der hämtogenen Entstehung der Tuberkulide bei allergischer Reaktionsfähigkeit Versuche, die Lewandowsky in jüngster Zeit angestellt hat und die hier vorläufig zu erwähnen er mir gestattet. Er hat tuberkulösen und normalen Tieren intrakardial Tuberkelbazillen injiziert und gleichzeitig die Bauchhaut rasiert. Alle Tiere bekamen nach 2–3 Wochen klinisch sichtbare Hautveränderungen: die normalen eine papulo-squamöse Dermatitis, die tuberkulöse disseminierte Krüstchen in kleinen, leicht blutenden Vertiefungen. Histologisch bei den normalen Tieren herdweise banal entzündliche Infiltrlate mit großen Bazillenmengen, bei den tuberkulösen tuberkuloide Knötchen meist ohne oder mit sehr seltenen Bazillen. Das ist in der Tat eine sehr gutes Analogon für die hämatogene Entstehung der Tuberkulide.
cf. Jadassohn, Lup. eryth. in Mračeks Handbuch. p. 380. Gougerot, Gaz. des hôp. 85. Ann. p. 187. Ravogli, Journ. 1912. 1. De Beurmann et Laroche, Bull. soc. derm. 3./VI. 1909. Heidingsfeld, Arch. LXXXIX. 465. Will man den Lupus erythematodes, wenn auch nur in einzelnen Fällen, als eine ektogene Tuberkulose auffassen, bei der interne Tuberkuloseherde vollständig fehlen, so muß man dann allerdings auf die Annahme einer allergischen Reaktion als Ursache der eigenartigen Gestaltung des Krankheitsbildes verzichten (cf. weiter im Text und die Diskussionsbemerkungen von Bloch).
Solche negative Sektionsresultate können natürlich nie das wirkliche Freisein von Tuberkulose beweisen — auch sehr kleine Herde können ja allergische Reaktion bedingen.
Als interessante Analogie möchte ich die Mitteilung von Krusius und Clausen (Arch. f. Augenheilk. 69. 327) erwähnen, welche die Parinaudsche Konjunktivitis auf eine lokale Reinfektion in einem tuberkulösen Organismus zurückführen. Dafür sprächen die heftigen Anfangserscheinungen mit Fieber und Drüsenschwellung, aber auch die Tatsache, daß Tuberkulinapplikation dabei nicht zu lokaler Reaktion führt, weil die artefizielle Tuberkulinzufuhr hinter der bei der Reinfektion zur Wirkung kommenden Giftmenge zu sehr zurücktritt, um die Entzündung steigern zu können. Krusius und Clausen ist dabei einmal eine Kultur aus dem Konjunktivalgewebe geglückt. Weitere Literatur bei Lubarsch-Ostertag. XVII. Erg. 210.
Cornet (Kolle-Wassermann, 2. Aufl. V. 493) denkt daran, daß die Tuberkulide zum Teil durch Toxine, z. Teil durch tote Bazillen, z. Teil durch den Typus bovinus bedingt sein können.
Jadassohn, Berl. klin. Woch. 1904.
Sehr lehrreich ist in dieser Beziehung eine Durchsicht der einzelnen für unser Thema in Betracht kommenden, von verschiedenen hervorragenden Fachleuten verfaßten Abschnitte der 2. Auflage von Kolle-Wassermanns Handbuch (Dörr: Allelrgie und Anaphylaxie, Löwenstein, Tuberkulose-Immunität, Hahn, E. P. Pick, Kolle, Cornet etc.).
Der Gedanke an die Bedeutung der Allergie für die Eigenart der tuberkulösen Dermatosen war so naheliegend, daß es schwer ist, auszuschließen, daß er nicht auch sonst geäußert worden ist. Ich erinnere hier an Mibelli (Mon. XLIV. 1) und ich erwähne als weitere Autoren, die sich in ähnlichem Sinne, wie die im Text zitierten, geäußert haben: Werthers „Embolie abgeschwächter Bazillen bei umgestimmtem Gewebe” (die Abschwächung brauchen wir jetzt nicht mehr anzunehmen); Bosellini (Giorn. 1911. 5): Die Tuberkulide sind bazilläre Hauttuberkulosen von gutartigem Verlauf, weil sie viszeralen Herden entsprechen, aus denen abgeschwächte Bazillen oder Todxine hervorgehen, die geeignet sind, die Haut so zu verändern, daß sie mit einer gewissen Leichtigkeit zirkulierende Bazillen fixiert, ihr aber auch einen gewissen Immunitätsgrad verleihen, durch den sie im stande ist, die Bazillen zu töten. Hier kommt — abgesehen von der Abschwächung — ein Moment noch zum Ausdruck, nämlich die größere Leichtigkeit der Fixierung, von der wir tatsächlich noch gar nichts wissen, die aber sehr wohl ebenfalls eine Bedeutung haben könnte. Ich finde, was ich auch für die Frage des Lichen trichophyticus herangezogen habe (cf. Guth. Arch. CXVIII.) bei Sahli (l. c.) die Bemerkung, daß bei Gelenkreheumatismus, Pneumonie und Erysipel der einmal erkrankt gewesene Organismus, „sobald er dem Einfluß der Infektionserreger ausgesetzt ist, viel eher und häufiger infiziert wird, als ein noch intakter Organismus” — er wird aber infolge der Überempfindlichkeit viel eher mit der Erkrankung fertig. Warum er „eher und häufiger” erkrankt, ist freilich schwer zu erklären. Aber wenn die Tatsache zutrifft, so könnte man das häufige Rezidivieren von Tuberkuliden erklären, nicht bloß mit besonderen Zirkulationsverhältnissen, mit einem bestimmten Reaktionsgrad (s. Text), sondern auch mit dieser größeren „Fixierungsfähigkeit” zirkulierenden Bazillen gegenüber. Ja auch die erstmalige Tuberkuliderkrankung könnte ihren Grund darin haben, daß bei einem bestimmten Allergiegrad die Bazillen leichter fixiert werden. Das alles bedarf weiteren Studium.s (cf. hierzu Anm. 26.)
cf. die Literatur über den Kochschen Versuch bei Much. Hdb. d. Tub. I. p. 303.
In bezug auf die Lysine verweise ich auf Lewandowsky und auf Sahlis 4. Auflage seiner Tuberkulin-Behandlung (Base. 1913) (speziell „Chemolysine”); ferner z. B. auf Kraus (und Hofer), Deutsch. med. Woch. 1912. Nr. 26. Wien. klin. Woch 1912 Nr. 29; vor allem aber auf die neueren frauzöschen Arbeiten, die Gougerot (Journ. de méd. int. 1912. 14) bespricht. Ich zitiere hier nur einige Angaben: Lyse der Tuberkelbazillen durch die Nervensubstanz; Lyse durch verkäste Drüsen, nicht aber durch normale und nicht durch Lungengewebe; also vielleicht Abschwächung der Bazillen durch gewisse Gewebe. Man könnte, wenn sich diese Versuche bestätigen, auch daran denken, daß durch die stärkere Lyse bei Lymphdrüsentuberkulose die stärkere Allergie zu stande kommt im Verhältnis zu den Lungenprozessen etc. etc.
Bei Guibert (Erythème induré. Thèse. Paris. 1913. p. 49) lese ich: „La tuberculide est le plus souvent une réaction défensive et destructive de l'embolie bacillaire chez un individu sensibilisé en état de demi-immunité. Cette réaction aboutit à ce que Gougerot et Jean Troisier appellent la solubilisation du bacille, c'est-à-dire la mise en liberté de la totalité des toxines contenues dans le corps bacillaire” — also auch hier die Idee der Lysine, aber auch die nicht berechtigte Anwendung des Begriffs der Embolie, wo es sich doch nur um den Transport einzelner Bazillen zu handeln braucht.
Sehr interessant ist in dieser Beziehung die Mitteilung Schiecks (Deutsch. med. Woch. 1911. 24), daß bei Kaninchen von der Blutbahn aus eine progrediente Tuberkulose des Auges nicht zu stande kommt, sondern nur Prozesse mit spontaner Heiltendenz, auch dann, wenn das Tier an der Tuberkulose der anderen Organe zu grunde geht. Auch das weist auf die Bedeutung der Organdisposition und auf die Analogien zwischen Haut und Auge hin.
Ich möchte hier in eine Diskussion des Wesens der Tuberkulinreaktion, das noch immer strittig ist, nicht eintreten und nur ganz allgemein hervorheben, daß immer mehr zugegeben wird, daß es sich dabei um eine Immunitätsreaktion handelt.
Finger sagt: Die Skrofulösen bekommen Hauttuberkulosen, die Haut der Phthisiker ist relativ immun (Med. Klin. 1909. 35). Das Problem, warum die Lungentuberkulösen so selten an Hauttuberkulose erkranken, während unsere Luprösen recht oft lungentuberkulös sind oder werden, ist damit nicht gelöst. Aber die Allergie im weitesten Sinne, vielleicht auch die „Fixierungsfähigkeit” der Haut für Bazillen (cf. Anm. 26 und 55) spielt dabei gewiß eine Rolle. Dafür, daß die Art der Grunderkrankung einen wesentlichen Einfluß auf die Entwicklung der Allergie und damit auch der Tuberkulide hat, gibt es auch experimentelle Belege. Nach den bekannten Versuchen Römers und Hamburgers muß die Erstinfektion möglichst schwach sein, die Tuberkulose einen möglichst chronischen Verlauf nehmen, damit die Reinfektion (genügend spät und nicht zu stark!) das Resultat der Allergie im Kochschen Sinne zeigt.
Heilerfolge durch Tuberkulin sind bei den Tuberkuliden jedenfalls deutlicher als bei der Hauttuberkulose (cf. z. B. Schidachi, Thibierge und Weißenbach (Bull. des hôp. 1911. 264. Bull. méd. 1911. 254. Jeanselme et Chevallier, ibid. CCLXIII.), Mucha. W. Dermat. Gesellsch. 12./I. 1908 (Ulc. crur. tub.). Kucznitzky (Arch. CIV). Möller, ibid. XCVII. 344.
Ich benutze gern die Gelegenheit, um hier zu betonen, daß mir leider bei meiner Lepraarbeit die Mitteilung Philippsons (Arch. CV. 3) über „die Erkrankungen der kleinen Hautvenen in ihren Beziehungen zu Hautkrankheiten” entgangen war. Er führt die „akuten Erytheme, die hämatogen entstehenden umschriebenen trockenen Nekrosen der anänsthetischen Lepra” auf Bakteriolyse, die Leprome auf deren Fehlen zurück; er analogisiert die anästhetische Lepra deshalb mit der Skrofulose. Auch Hamburger hat (cf. Münch. m. Woch. 1912) bei seinen „Tuberkulose-Stadien” die Syphilis und die Lepra zum Vergleich herangezogen. Ich bin auf diesen Vergleich nicht eingegangen, weil für die Tuberkulide die anscheinend naheliegende Analogisierung mit den sekundären Syphliden aus verschiedenen Gründen nicht zutrifft: die Tuberkulidträger haben meist schon die „tertiären” Tuberkuloseformen — abgesehen von den Säuglingen, derer Tuberkulide unserem Typus eben nicht gut entsprechen (cf. Anm. 29). In den sekundären Syphiliden sind, abgesehen von den Roseolen, Spirochaeten relativ leicht zu finden etc.
Bloch, Br., Allg.-path. Bedeutung der Dermatomykosen. Sammlung zwangloser Abhandlungen II. Halle a. S. 1913.
Liebermeister (l. c. Münchn. Med. Wochenschr.) betont, daß minimale Bazillenmengen je nach dem Organismus zu tuberkulösen oder zu banalen chronisch entzündlichen Veränderungen, aber auch zu Übergängen zwischen beiden führen können.
Die Abnahme der Virulenz wird immer wieder in den Vordergrund geschoben (cf. z. B. Werther, Kyrle etc.). Wir brauchen sie jetzt allerdings nicht mehr und da sie vorläufig für die Tuberkulide nicht erwiesen ist, so würde ihre Annahme nur eine Komplikation der Theorie bedeuten. Aber die Möglichkeit ihrer Bedeutung auch auf diesem Gebiete einfach zu lengnen, geht doch nicht an. Speziell Werther hat darauf aufmerksam gemacht (Deutsch. Derm. Ges. Frankfurt 1908. 431), daß die von Bartel und Weichselbaum nachgewiesene Bazillen-abschwächung in den Lymphdrüsen für die Tuberkulide eine Bedeutung haben können (cf. Anm. 56) Auch Gougerot denkt noch an ihre Bedeutung.
Hanawa, Derm. Woch. XLVII.
Die Frage, ob es eine Immunität ohne Überempfindlichkeit gibt, wird z. B. von Römer für die Tuberkulose verneint. Er will daher für Allergie geradezu Überempfindlichkeit sagen (cf. hierzu Sahli, Tuberkulinbehandlung. 4. Aufl. p. 153). Aber auch hier wie bei der Trichophytie wie bei der Syphilis können wir uns gleichsam als höchstes Stadium der Allergie die Anergie vorstellen, bei welcher wenigstens makroskopisch keine Reaktion zu konstatieren ist — wie ja auch durch Tuberkulinbehandlung eine Tuberkulinuempfindlichkeit erzielt werden kann und wie immunisierte Rinder unempfindlich sind.
Damit stimmt überein, daß in einem Fall Ledermanns während einer Tuberkulinkur Ulcera cruris tuberculosa (nach Erythema induratum?) heilten, bald aber Tuberkulide auftraten (Derm. Woch. LIV. 290; ferner Arch. CXII. 663).
Es ist auffallend, daß gerade die oft mit relativ akuten Entzündungserscheinungen einsetzenden Tuberkulide (papulo-nekrotische und Erythema induratum) lokal gegen Tuberkulin unempfindlich sein oder wenig reagieren können — im Gegensatz zum Lichen scrophulosorum (eventuelle Ursache: Lokalisation in verschiedenen Schichten des Gewebes, die an sich verschieden reagieren; oder weil durch die spontane Tuberkulinwirkung beim Entstehen der Effloreszenz die Reaktionsfähigkeit vermindert ist, wie, wenn man auf die gleiche Stelle wiederholt Tuberkulin appliziert, eine Abstumpfung (Gewöhnung) eintreten kann. (cf. hierzu Krusius und Clausen, Anm. 52.) Auf die Deutung dieser Erscheinungen, wie sie nach den verschiedenen Erklärungen der Tuberkulin-Reaktion möglich wäre, gehe ich hier nicht ein, weil mich das zu tief in die Theorien führen würde. (cf. Lewandowsky, 501.)
Auch Hahn (Kolle-Wassermann, 2. Auflage. I. 1013) konzediert die lokalen Reaktionen bei Lepra und Aktinomykose, d. h. bei Affektionen, welche histologische sehr tuberkuloid sein können.
cf. Jadassohn, Arch. CXIII.
Reines (Wien. klin. Wochenschr. 1909. p. 1124) betont, daß nur Kombinationsformen von Syphilis und Tuberkulose auf Tuberkulin reagieren. Syphilitische Exantheme nehmen nur bei Phthisikern eine etwas intensivere Farbe an. Eine Ausnahme macht vielleicht der sogenannte „Lichen syphiliticus”, dessen klinische und histologische Verwandtschaft mit der Tuberkulose bekannt sind — worin aber besteht diese „Verwandtschaft”? (cf. auch Bandler und Kreibich [Deutsche med. Woch. 1902. Nr. 40]: starke Reaktion nach Pirquet im Bereich des Lichen syphiliticus”); Nobl, Mucha (Mon. XLVIII. 171); mit Rücksicht auf die Liebermeisterschen Befunde an den Hautvenen und auf die Weckung latenter Drüsentuberkulose durch frisch syphilitische Prozesse könnte man auch bei diesen Fällen an analoges denken. Die restlose Heilung durch antisyphilitische Spezifika wäre auch dann erklärlich. Vgl. meine Deutung des bekannten Pürkhauerschen Falles in Mračeks Handbuch, und die jüngsten Mitteilungen französischer Autoren über die Heilung der „Hybrides” zwischen Tuberkulose und Syphilis durch Salvarsan, aber auch durch Hg (Milian, Bull. soc. derm. 1913. 314). Hierher gehören auch die Beobachtungen Muchas (Arch. LXXXIX).
Man hat wohl zu dogmatisch das Fehlen von Rundzellen ganz besonders betont; aber schon Boeck (cf. Arch. LXXIII) spricht nur von ihrer Spärlichkeit; vgl. ferner z. B. das Bild bei Darier und Roussy, Mon. XXV. In der Diskussion (s. u.) hat Herxheimer mit Recht auf diesen Punkt hingewiesen. Wenn Kyrle (Arch. C) versucht, die „Boecksche Tuberkulose” vom Lupus dadurch abzugrenzen, daß bei der ersteren alle Herde der histologischen Beschreibung Boecks entsprechen müssen, während beim Lupus immer auch banale Entzündungserscheinungen wenigstens an einzelnen Stellen vorhanden sind, so ist auch das nur ein quantitativer Unterschied, der selbst Boecks und Dariers Beschreibungen gegenüber nicht festzuhalten ist. Trotz der energischen Betonung der charakteristischen Struktur des Lupus pernio (cf. Zieler gegen Klingmüller) und der Sarkoide müssen wir daran festhalten, daß auch bei diesen Formen wirklich scharfe Differenzen gegenüber der Tuberkulose ebensowenig vorhanden sind, wie gegenüber der Lepra, bei der auch Kyrle (Arch. CX. 462) ähnliche Herde gefunden hat; doch scheint er dabei Leprazellen gesehen zu haben, welche nach meinen Erfahrungen bei der eigentlichen tuberkuloiden Lepra nicht vorkommen (cf. Jadassohn, Lepra in Kolle-Wassermann. 2. Auflage). Daß auch bei der Syphilis klinisch und histologisch den Boeckschen und Darierschen Typen ähnliche Formen existieren, kann ich mit Philippson (Arch. XCIX. 444) und Halle bestätigen. Auch in diesen Beziehungen verhalten sich die Sarkoide wie das Erythema indurat. Alle Versuche histologisch und klinisch strenge Differenzierungen zu begründen, so auch zwischen der Boeckschen und der Darierschen Form (Halkin) sind m. E. verfehlt; wenn die Ätiologie nicht als verschieden zu erweisen ist, gehen alle diese Dinge in einander über (cf. auch Volk, Wiener klin. Woch. 1913.). Der Versuch Kreibichs, die Struktur des Lupus perino mit der der Lymphogranulomatosis zu identifizieren (Arch. CII. 249), scheint mir nach meinen persönlichen Erfahrungen nicht geglückt, wenn natürlich auch einzelne Stellen einander ähnlich sehen können. Es ist interessant zu beobachten, wozu die histologischen Vergleichungen führen: Kingmüller sagt, daß die Struktur des Lupus pernio tuberkulös sei, Zieler, daß sie nicht an Tuberkulose erinnert, sondern gleich der der Sarkoide und spezifisch—für eine andere unbekannte Infektions-krankheit-, Kreibich, daß sie lymphogranulomatös sei!
Arch. CXIII.
Zieler meint, daß auf Pirquet „eigentlich jeder Erwachsene” reagiert (was wohl zu viel gesagt ist) — um so erstaunlicher ist, wie viele in diese Gruppe gehörige Fälle nicht reagiert haben. Ich gebe hier, ohne auf Vollständigkeit Anspruch zu machen, wegen der großen Wichtigkeit der Frage eine kurze Zusammenstellung des von mir gefundenen Materials. Lupus pernio: de Beurmann u. Gougerot, Kontrastreaktion stark; Zieler (I=Klingmüller II): zuerst allgemein pos., später (1, 3, 10mg) neg.; lokal neg. Zieler: allgemein u. lokal neg.; Pirquet neg.; Zieler III. 1/10, 1 1/2, 3mg allg. pos., lokal neg., Pirquet pos. (=Wolfheim); IV. (Nachtrag): 1/5mg — Pirquet. Moro lokal —. Klingmüller I (1/20–5mg) neg., II (=Zieler I). III 1/2 u. 2mg neg., 5mg: lok. pos., allg. neg. Kreibich (2×1mg): neg. Kreibich (2 Fälle): 0·001 u. 0·003 neg. Möller: nicht deutl. Reaktion. Grouven (II): neg. (1–15mg), III sehr undeutlich (1–15mg), IV (?): Pirquet pos., allg. u. lok. pos. (auch Kontrast), Bolglolepow: Calmette neg, Chitsovo (2 Fälle): Pirquetu. Calmetteneg., Kreibich (2 Fälle) neg. Bloch: neg. Schaumann: neg. (1–2mg). Licharew: neg.—: Selenew u. Kudisch: Calmette pos. Möller: allg. u. lok. pos. Hilgerls (Diss. Straßburg 1910): neg. (1/10; 1/10; 1/2–10mg). Doutrelepont: keine Lokalreaktion nach Injektion, Kontrastreaktion positiv; Pirquet auch in der normalen Haut pos. Jadassohn (Fall Schidachi Nr. 11) neg. (allg. und lokal 1/10–23mg Dosen in der Arbeit nicht angegeben). (Neuer Fall): ganz neg. mit allen Methoden. Sarkoide: Darier, Typ. Boeck 1/2mg neg. Intra-Derm. pos. Darier: Typ. Darier (2 Fälle) allg. u. lok. pos. (maximal 3mg), Boeck (Fall III. Arch. LXXIII. 302) 2 mal 1mg: lok. neg., allg. schwach. Kreibich und Kraus (2 Fälle): 3, resp. 5mg pos. Kren u. Weiden: feld: lok. neg., allg. pos. Adamson 1. Fall: allg. u. lok. pos. 2. Fall-Pirquet pos. Max Winkler: allg. u. lokal neg. Pürkhauer: 1/5mg neg., Pirquet 5% neg., Moro lokal neg., Nobl: neg., Urban: neg., Kyrle: 1–2mg neg. (Tierversuch +), Unna, P.: Pirquet und Injektion neg., Rusch: neg., Halkin: allg. schwach pos., lok. neg., Halberstädter: Pirquet pos., Galewsky: neg., Arndt: schwach positiv, Danlos und Frankel: Intra-Derm. pos., Bering: allg. pos., lok. neg., Opificius: lok. und allg +, Stümpke: lok. und allg. pos. (1/10mg), Delbanco: (Neu-Tuberkulin allmählich steigend) allg. pos., lok. neg., (Königsteins fraglicher Fall: lok. und allg. pos.), Morawetz: allg. und lok. neg. (Tierversuch pos.). Zu den Sarkoiden könnte man auch hinzunehmen ein plattenförmiges Erythema induratum von Harttung und Alexander (Arch. LX. 39. Fall), der auf 1/2; 1; 3mg nicht, später aber auf 1mg allgemein reagierte (Wandel der Reaktionsfähigkeit, s. Text); ferner eine orbikuläre Form von Dalla Favera (Tuberkulin neg., Tierversuch pos.), eine plattenförmigen von Leopold (Arch. CXII. 419): neg. (nur 0·3mg). Dazu meine im Text zitierten Fälle. Anm. bei der Korrektur. Der Zufall hat mir in den Ich möchte ferner auch vom Lupus miliaris disseminatus kurz berichten, da Löwenberg bei 7 unter 9 Fällen lokale und allgemeine Reaktion gefunden, während Lewandowsky auf das häufigere Ausbleiben der Reaktion aufmersksam gemacht hat. Rasch: 1. Fall: Pirquet neg., 2. Fall pos. Es ist interessant, daß im ersten Fall scharf umschriebene Epithelioidzellen-, im zweiten Lymphoidzellentuberkel vorhanden waren (s. den Text). Brinnitzer: neg., Kyrle: pos., Arndt (4 Fälle): 2 Pirquet neg., 2 pos., Lesser, Fr., Pirquet neg, Bettmann pos., Schlaßberg: 1 und 5mg neg. (Bazillen gefunden!), 10mg nur allg. pos., Oppenheim: Pirquet neg., Blaschho: 2 Pirquet pos., 1 neg., Cohn und Opificius: 1 pos. (1mg), Ledermann: Pirquet pos., anderer Fall: Pirquet neg., Kraus (2 Fälle): je 5mg (!) pos., Löwenberg: Pirquet pos 0·0002–0·003 lok., neg., Jadassohn: pos., Finger: pos. Ich möchte ferner auch noch betonen, daß die mit dem Lupus miliaris öfter zusammen vorkommende Aknitis, die auch Übergänge zum Sarkoid aufweist, öfter negativ reagiert und daß Finger (Med. Kl. 1909. 35) die „Folliculitis exulcerans nasi” negativ fand, während bei demselben Patienten ein Lupus positiv lokal reagierte. Aus dieser Zusammenstellung ergibt sich, daß — so unvollständig auch ein großer Teil der Fälle untersucht ist — doch unter den Sarkoiden und dem Lupus pernio auffallend viele selbst Pirquetnegativ sind, viele andere lokal nicht reagierten, andere nur bei sehr hohen Dosen. So wenig das alles zur Statuierung von Gesetzen ausreicht, so sehr fordert es doch zu weiterer Untersuchung auf. Ich unterlasse es absichtlich Prozentzahlen der negativen und positiven Reaktionen anzurechnen, weil man über die Zuzählung der einzelnen Fälle verschiedener Meinung sein kann. Wenn aber Schönfeld aus Zielers Klinik (D. med. Woch. 1913. 30) angibt, daß mehr als 14–18% tuberkulosefreier Erwachsener auch bei anderen Krankheiten (als Psoriasis) kaum zu finden sein werden, so zeigt sich doch sehr deutlich, wie viel mehr nicht tuberkulinreagierende Individuen speziell bei Lupus pernio; und bei den Sarkoiden vorhanden sind.
Bei ausgeheilter und inaktiver Tuberkulose ist die Tuberkulin-Resistenz größer, als bei frischen Erkrankungen. Auch z. B. nach Hamburger gibt es „wenige Fälle, die trotz aktiver Tuberkulose, trotzdem sie sich nicht in einem Endstadium befinden oder kachektisch sind, eine nur minimale Reaktionsfähigkeit haben. Eine Erklärung hierfür ist noch nicht gegeben” (v. Pirquet, Allergie. Berlin. 1910. p. 54). Nach Sahli (Tuberkulinbehandlung.4. Aufl. p. 150) wird bei den leichten--sog. inaktiven Tuberkulosen durch den Ablauf des Prozesses die Lysinbildung auf ein Minimum reduziert, so daß nicht genügend Tuberkulin lysiert wird. Auch nach Behring (cf. z. B. Bahrdt, D. Arch. für klin. Med. Bd. LXXXVI) verschwindet die Tuberkulinempfindlichkeit bei wiedererlangter Gesundheit im klinischen Sinne; man darf aber nicht aus der fehlenden Reaktion auf Heilung schließen, weil dabei sehr wohl noch Residuen tuberkulöser Knötchen vorhanden sein können, cf. hierzu Löwenstein, Kolle-Wassermann. 2. Aufl. V. 687. Much, Handb. d. Tub. I. p. 357. Jaeckel, Dissert. Rostock 1910. (Pirquet in einigen Fällen von Tuberkulose mit Ausheilungstendenz negativ.) Auch Feer betont, daß ausnahmsweise auch kräftige Kinder mit aktiver Tuberkulose negative Tuberkulin-Reaktion aufweisen (Beitr. zur Klin. d. Tub. XVIII.) Nothmann (Berliner klinische Wochenschrift. 1910. 380.) Wie weit es möglich sein wird, mit der Komplementbindungsmethode dieser Frage näher zu treten, scheint mir nach den bisher vorliegenden Arbeiten zweifelhaft. Wolff und Mühsam (D. med. Woch. 1908. 35) betonen geradezu, daß zwischen Schwere der Tuberkulose und Ausfall der Komplementbindung keine Proportion bestünde.
Wie wenig die Tuberkulinempfindlichkeit konstant ist, geht auch daraus hervor, daß sogar verschiedene Effloreszenzen desselben Exanthems sich dem Tuberkulin gegenüber ganz verschieden verhalten können (Finger, Med. Klinik. 1909. 35, ferner Brändle). Gerade diese Tatsache scheint mir sehr für die Bedeutung lokaler Vorgänge bei der lokalen Tuberkulinreaktion zu sprechen, ohne die ja auch die Kontrastreaktionen nicht zu verstehen wären. In welcher Weise man sich diese lokalen Vorgänge vorstellt, hängt freilich ganz davon ab, wie man die Tuberkulin-Reaktion überhaupt auffaßt. Ohne speziellere Hypothese kann man sagen, daß durch die Tuberkuloseerkrankung wie auch durch die lokalen Tuberkulinapplikationen Überempfindlichkeit und Anergie bedingt werden können, welche durch alle Zwischenstufen mit einander verbunden sein dürften.
cf. z. B. Mibelli, Mon. für pr. Derm. XLIV. 1, Brault, Soc. de Derm. et de Syph. 2./V. 1912, Rendsburg u. a. bei miliarer Tuberkulose der Kinder, Foster (D. derm. Ges. Frankfurt. 1908) bei papillomatöser, ulzeröser Tuberkulose, Leiner und Spieler bei disseminierter Tuberkulose) Gougerot (Rev. de la Tub. 1908. 432). Bei den großen Rasen von Bazillen, welche sich bei der miliaren Tuberkulose ohne spezifische Gewebsreaktion finden (Leiner und Spieler), wird die Nekrose auf den mechanischen Gefäßverschluß zurückgeführt. Die mangelnde tuberkulöse Gewebsveränderung kann durch die Erschöpfung an Antikörpern, aber auch durch das Wuchern der Bazillen im toten Material erklärt werden. Sehr interessant sind in dieser Beziehung auch die histologischen Befunde bei der experimentellen Affentuberkulose (z. B. Kraus und Groß, Wien. kl. Woch. 1907. Nr. 26; weitere Literatur bei Lewandowsky): bei anatomisch und klinisch progredienten Formen (Typ. bovinus) wenig Bazillen und typisches Gewebe, bei den sich rückbildenden (Typ. humanus) und den klinisch sehr unscheinbaren (Geflügeltuberkulose) massenhaft Bazillen und indifferente Entzündung. cf. ferner die Affenversuche von Bärmann und Halberstädter (Berl. klin. Woch. 1906. 199).
cf. in der Diskussion Bloch.
cf. z. B. aus neuester Zeit Mac Leod, Ref. Arch. für D. u. S. CXV. 1032 (Übergang von Folliklis zu Lupus vulgaris). Weiteres Material bei Lewandowsky.
cf. z. B. Pernet und Bunch. Journ. am. med. Ass. Ref. Mon. für pr. Derm. XLVI. 242. (multipler Lupus vulgaris und follikuläre Tuberkulide nach Masern). Arning (Arch., CXII. 413.)
Ich habe hier versucht, ohne den Begriff der „Idiosynkrasie” auszukommen, welchen die Anhänger der toxischen Natur der Tuberkulide zur Erklärung ihrer Seltenheit heranzuziehen pflegen. Lewandowsky, der auch diese Frage sich vorlegt (p. 500), nimmt an, daß die Tuberkulidträger, „eine gewisse individuelle Überempfindlichkeit der Haut gegen aufgeschlossenes Tuberkulotoxin” haben, welche er mit der gegen Jodoform etc. vergleicht. Ich glaube aber, man muß auch hier streng scheiden: der tuberkulös infizierte Mensch ist im Prinzip empfindlich gegen Tuberkulin — ist er es nicht, so müssen wir eine besondere Ursache dafür suchen (s. oben) — wie es jeder Mensch (außer den „refraktären”) gegen Terpentin ist. Diese Tuberkulinempfindlichkeit der Tuberkulösen variiert in den verschiedensten Graden. Der Jodoform-Idiosynkrasische aber reagiert auf Jodoform in einer prinzipiell anderen Weise als der normale Mensch und diese Idiosynkrasie bleibt auch nach den bekannten schönen Untersuchungen Blochs etwas ihm eigentümliches, weil sie sich nur bei ihm gegen das Molekül Jodoform erweist, während die anderen nur auf Verbindungen reagieren, welche chemisch different sind. Bei den Tuberkuliden brauchen wir demnach nur bestimmte Grade von durch die Tuberkulose bedingter Empfindlichkeit und zwar für die einzelnen Tuberkulide augenscheinlich noch sehr verschiedene Grade zu postulieren — und dazu die Bazillen im Blut und ihre Fixierbarkeit in der Haut (s. ob. Anm. 26, 55). Wie viel bei der Entwicklung dieses Grades der Empfindlichkeit auf kongenitaler Veranlagung, wie viel auf nicht spezifischen Einwirkungen während des Lebens, wie viel auf Art und Grad der Ausbildung des tuberkulösen Prozesses beruht, entzieht sich unserer Beurteitung noch vollständig. Es genügt demnach zur Erklärung der relativen Seltenheit der Tuberkulide die Annahme, daß die mannigfachen zu ihrer Entstehung notwendingen Umstände sich natusgemäß selten kombiniert finden.
Die bekanntlich auch von Ehrlich gemachte Annahme der Präexistenz von Antikörpern im weitesten Sinne scheint mir in der Tat fast notwendig (cf. z. B. Citron. Berl. kl. Woch. 1907. 36; Sahli. Tuberkulintherapie. 4. Aufl. p. 150; Lelwandowsky. p. 493).
Man könnte sich allerdings, wie schon erwähnt (Anm. 26) auch vorstellen, daß die Bazillen schon in der Haut abgelagert sind, eventuell schon längere Zeit, so daß also die „auslösende” Ursache für die Tuberkulide gerade umgekehrt in der Änderung der Reaktionsfähigkeit liegen würde (cf. hierzu Anm. 26.) Diese Vorstellung liegt seit den Feststellungen Liebermeisters gar nicht so ferne. Es würden dann die postexanthematischen Tuberkulosen der Haut dadurch zustande kommen, daß bei der Verminderung der Tuberkulinempfindlichkeit die in der Haut liegenden Bazillen zu wuchern und pathogen zu wirken beginnen. Bei den postexanthematischen Tuberkuliden könnte die nach den Masern wieder ansteigende Empfindlichkeit die Reaktion gegen die vorübergehend vermehrten Bazillen darstellen. Eine Eutscheidung in dem einen oder anderen Sinne gibt es auch hier vorerst noch nicht.
Eine einwandfreie Erklärung für die Reaktionsabschwächung bei Masern und damit auch für deren Beziehung zum Auftreten von Tuberkulosen und Tuberkuliden ist zur Zeit nicht zu geben. Während von Pirquet annimmt, daß infolge von Resorption der Antikörper die Bazillen im Blut nicht abgetötet werden, meinen Leiner und Spieler, daß vielleicht mehr die mangelnde Reaktionsfähigkeit der Haut zur Entstehung der Hautherde führt. Auf der einen Seite wird hervorgehoben, daß auch nicht zu Tuberkulose disponierende Infektionskrangkheiten die Tuberkulinempfindlichkeit herabsetzen, auf der anderen, daß auch die Reaktionsfähigkeit gegen andere Stoffe (Vakzine) während der Masern sinkt (Hamburger und Schey. W. kl. Woch. 1910. 18). Auch hier ist es sehr wohl möglich, daß verschiedene Momente in einandergreifen (Lit. z. B. Woltschanoff, Jahrb. für Kinderh. LXXV. 435. Gazeau, Thèse Paris. 1910. Weinmann, Diss. Heidelberg. 1912.)
Speziell mechanische und Zirkulationsverhältnisse, Weite der Kapillaren, besondere Schutzstoffe der Organe etc. werden auf Grund der Literatur (Ribbert, Axenfeld etc.) auch von Liebermeister (Virchows Bd CXCVII) diskutiert für die Frage, wovon die verschiedenen durch den Tuberkelbazillus bedingten Veränderungen abhängig sind; und Orth sagt in einer mir erst nachträglich bekannt gewordenen Abhandlung (3 Vorträge über Tub. Berlin. 1913. p. 31) folgendes: „Nach allem, was wir von den Beziehungen der tuberkulösen Erkrankungen aller Organe zu den Blutgefäßen wissen, kann man annehmen, daß ein Übertritt in das Blut eigentlich ununterbrochen vor sich gehen muß, solange es sich um einigermaßen fortschreitende Prozesse handelt. Warum entsteht nicht aus jedem ins Blut gelangten Bazillus ein neuer tuberkulöser Herd, warum entstehen neue tuberkulöse Herde nicht überall, sondern nur an einzelnen Stellen? Warum bringt überhaupt nicht jede Infektion mit Tuberkelbazillen auch eine tuberkulöse Erkrankung hervor, warum aber die eine oder die andere? Meines Erachtens spielt hier nicht eine erworbene oder ererbte Immunität eine Rolle, sondern eine vorhandene oder nichtvorhandene örtliche Disposition. Eine durch Überstehen einer Infektionskrankheit erworbene Immunität kann nur eine allgemeine sein, denn das Blut ist wesentlich der Träger der Immunkörper, und das kommt überall hin, die Lokalisation der tuberkulösen Prozesse ist von örtlichen, nicht von allgemeinen Bedingungen abhängig. Solche örtliche Bedingungen müssen auch bei den Reinfektionen eine Rolle spielen, nicht nur örtliche Bedingungen an der Eintrittsstelle der Bazillen, besonders bei der endogenen Reinfektion, sondern auch örtliche Bedingungen am Orte der Entstehung neuer tuberkulöser Erkrankungen. Eine größere Rolle als die erworbene Immunität spielt meines Erachtens die verschiedene und sich ändernde Disposition. Diese Disposition ist überhaupt und besonders in bezug auf ihre Stärke das Resultat sehr verschiedenartiger Umstände, mechanischer, zirkulatorischer, chemischer usw. Besonderheiten, Besonderheiten also, welche in dem Bau, der Funktion, dem Stoffwechsel, kurzum in der Konstitution der Körperteile gelegen sind”.
cf. Die Literatur hierzu bei Kolle in Kolle-Wassermanns Handbuch 2. Aufl. I. 1913 und bei Hahn, ibid. in Kolle-Wassermanns Handbuch 2. Aufl. I. 1913 p. 1017.
cf. hierzu Kraus (Mon. für pr. Dermatologie. XLV. 529): Arterie der Subkutis bei Lupus follicularis disseminatus. Ferner Werther, D. derm. Gesellsch. Kongreß Frankfurt 1908. Arterien bei papulo-nekrotischen Tuberkuliden (selbst „anämische Infarkte”). Schidachi, Eryth. indurat. einmal Arterie, einmal Vene (cf. auch ob. Text, p. 31 und Lewandowsky, p. 530). Kreibich fand eine Arterientuberkulose an der Kutis-Subkutisgrenze in einem erythema-nodosum-artigen Knoten bei Hodgkin. (Arch. LXXXIX. 49.) Zu der allgemeinen Frage: Jadassohn, Berl. kl. Woch. 1904. Leiner und Spieler, Ergebn. der inn. Med. VII. E. Fränkel, Zeitschrift für Infektionskrankheiten. 1913. (Fr. stellt meine Anschauungen denen Philippsons gleich, was aber mit dem Text meiner oben zitierten Arbeit in Widerspruch steht. Er beweist die Bedeutung der Arterien für eine Anzahl hämatogener Exantheme.)
Solche Saisondifferenzen kommen bekanntlich auch bei Tuberkulosen vor. Am frappantesten war das für mich in einem seinerzeit nur kurz publizierten und wenig bekannt gewordenen Fall von disseminierter Tuberculosis verrucosa, wohl dem ersten solchen disseminierten Fall (ob hämatogenem Ursprungs?), bei dem die Krankheitsherde im Sommer verschwanden, im Winter wiederkehrten (cf. D. med. Woch. 1894. Nr. 12). Ferroni (cf. Mon. LII. 637) hat die Bedeutung der Kältewirkung für die experimentelle Tiertuberkulose zu erweisen versucht.
Die „tuberkulöse Exazerbation” Hamburgers (cf. Dietl und Hamburger. Beit. z. Klin. d. Tub. XXIV) beweist wohl, daß Verschlechterung des Allgemeinbefindens Bazillenherde, welche durch die Immunitätsreaktion latent geworden sind, „wecken” kann. Fassen wir die Latenz als Anergie und diese als den höchsten Grad der Allergie auf, so würde also das Wiederauftreten von Krankheitserscheinungen eine Verminderung der Allergie bedeuten. Durch eine solche Auffassung können auch die verschiedenen Angaben über den Einfluß von Allgemein-erkrankungen auf die Tuberkulinempfindlichkeit verständlich werden. Während diese bei den Masern sinkt, kann sie (nach Sahli, p. 55) bei jedem Unwohlsein steigen; nach Rolly (M. m. W. 1910. 44) wird die Kuti·Reaktion bei verschiedenen akuten Krankheiten negativ; jede fieberhafte Erkrankung läßt Lichen scrophulosorum hervortreten (Leiner und Spieler, p. 93); während der Gravidität können sich Tuberkulide verschlechtern (Terzaghi, Clin. Roma. 1906. 2). Manche dieser Erscheinungen können auf Verminderung der Allergie beruhen, wenn man sich immer gegenwärtig hält, daß bei der Allergie die Empfindlichkeit, soweit sie sich in der entzündlichen Reaktion zeigt, bis zu einem bestimmten Maximum steigt, dann bis auf 0, resp. unter die Norm sinken kann (Anergie). So kommt man zu dem nur anscheinend paradoxen Satz, daß die „Steigerung der Tuberkulinempfindlichkeit” einer Verminderung der Allergie entsprechen kann.
Walb (Tuberkulosis. 1913. 11) denkt daran, daß Läsionen in der Nase zur Fixierung hämatogen in die Schleimhaut gelangender Bazillen führen können. (cf. hierzu die neuesten Versuche Lewandowskys. Anm. 49).
Für die Bedeutung des Alters speziell der Haut sprechen auch die Besonderheiten im Verlauf der senilen Hauttuberkulose (cf. Jadassohn, Mraceks Handbuch). Daß die Haut sich an den verschiedenen Körperregionen auch der Tuberkulidursache gegenüber verschieden verhält, beweisen die Fälle, in denen z. B. am Körper Lichen scrophylosorum, an den Extremitäten nodöse und papulo-nekrotische Formen vorkommen (z. B. Solowieff); ferner das Auftreten von verrukösen Formen an bestimmten Körpergegenden bei den postexanthematischen Tuberkulosen und Tuberkuliden (cf. Lewandowsky, p., 512; ferner Arzt). Daß auch Tuberkulide verrukös werden können geht aus E. Hoffmanns Beobachtung (cf. auch Ehrmann, Wiener med, Wochenschr. 1913) und aus einem meiner Fälle (Deutsche dermatol. Gesellschaft, Bern. 1906. p. 369) hervor. Bei den von Fabry beschriebenen und von ihm als Tuberkulide aufgefaßten verrukösen Erkrankungen der Bergarbeiter wäre an die Möglichkeit zu denken, daß ektogene Infektionen auf tuberkulösem Terrain zu histologisch nicht charakteristischen, wegen der Lokalisation aber verrukösen Affektionen führen können — in Analogie mit Hübners Auffassung der Tuberculosis verrucosa als einer Superinfektion. Auch in meinem oben zitierten Fall eines verrukösen Herdes bei Tuberkuliden fand sich histologisch keine tuberkulöse Struktur. Dann wäre aber doch wieder schwer zu verstehen, warum Fabry immer tuberkulöse Struktur vermißt, während die verrukösen Autoinokulations-tuberkulosen der Phthisiker sie doch besitzen. Ob die Kohlebeimischung im Sinne Fabrys eine Bedeutung hat, steht noch dahin.
Pautrier hatte behauptet, daß die Tuberkulide an den Schleimhäuten nicht vorkommen. Daß das für den Lupus erythematodes unzutreffend ist, ist bekannt. Aber auch bei den anerkannten Tuberkuliden gibt es jetzt schon eine Anzahl von Fällen mit solcher Lokalisation. Ich erwähne: Schidachi und Hirsch (bei Erythema induratum), Werther (D. derm. Ges. Frankfurt. 1908) (bei pap.-nekr. Tuberkuliden), Scherber (bei Lichen scrophulosorum an den kleinen Labien aphthöse Ulzerationen, W. derm. Ges. 26./V. 1909), Rusch (Konjunktiva und Mund bei Folliklis. Arch. CXII. 396), Klingmüller (Mund). Sehr eigenartig sind die Veränderungen der Mundschleimhaut in Krens Fall (Wiener med. Woch. 1913. 38). An den äußeren Genitalien kommen Tuberkulide nicht übermäßig selten vor (Nobl, Derm. Zeitschr. 11; Schamberg etc. cf. Lewinski, Derm. Zeitschr. 1913, Jordan, Derm. Woch. LI. 33.)
Dem in der Literatur vorhandenen Material von familiären Tuberkuliden kann ich z. B. zwei Fälle von Lichen scrophulosorum bei zwei Geschwistern von 12 und 14 Jahren mit Lungentuberkulose hinzufügen; ferner Nobl, Arch. CXII. 677. Gow, ibid. Arch. CXV. 1076. Die Bedeutung der individuellen Disposition zeigt sich selbst bei Kaninchen (Lewandowsky).
cf. La Mensa (Arch. CIII. 219).
Über die dem Lichen planus ähnlichen Formen des Lichen scrophulosorum vgl. noch: Pick, W. (Arch. LXIX. 411), Bosellini (Ann. 1912), Schürmann (Arch. LXXIII. 379), Klingmüller (Arch. LXXXIX. 445), Schramek (Arch, CXV. 16), Vignolo-Lutati (Ann. 1913. Nr. 4), Möller, Schwed. Derm. Ges. 22./IV. 1909, Rusch, W. Derm. Ges. 15./V. 1912, Werther (Arch. LXXXVIII. 335).
Bei Lukasiewicz ist die Hälfte der Fälle von Lichen scrophulosorum mit Akne skrophulosorum kombiniert!
cf. Kren, Wiener klin. Woch. 1906. 7. Ehrmann, Wiener med. Woch. 1913.
Sie sind klinisch noch verschieden von den von Klingmüller (Arch. LXIX) beschriebenen atypischen Formen von Lichen scrophulosorum. cf. auch Werther (D. d. Ges. Frankfurt. 1908).
Ich erwähne hier vor allem die von Kren beschriebene pustulo-nekrotische Form (Arch. XCIX. 67-103, 369); ferner Oppenheim (W. klin. Woch. 1907.679.–1908. 244), Gilchrist, Journ. 1907. Moberg, Mon. XLVI. 493. Terzaghi, Clin. Roma. 1906, Darier und Walter, Ann. 1905, 621, Werther: Hallopeaus pemphigoide Tuberkulide, Bruck, Arch. CXII. 419. — Diese Formen müssen zum Teil noch auf die banalen Infektionserreger untersucht werden; zum Teil erinnern sie etwas an die pemphigoiden Formen bei makulo-anästhetischer Lepra.
cf. außer der älteren Literatur Galloway, Br. Journ. of Derm. 1913. Juli. Whitfield, ibid. Br. Journ. of Derm. 1908. Januar. Sprinzel, Arch. CXII. 678. Histologische Differenzierung ist auch hier nicht möglich; denn die tuberkulösen Formen können ganz uncharakteristisch sein (cf. z. B. Schidachi), die nicht tuberkulösen tuberkuloid (z. B. Syphilis, aber auch solche nach Öl-injektionen etc.). Auch die „Stränge” finden sich bei allen analogen Bildungen, selbst beim nodösen Jodexanthem (ein eigener Fall bei Schidachi).
Der allerdings auch nicht regelmäßig eintretende therapeutische Erfolg des Arsens in manchen Sarkoidfällen kann, einen Grund gegen ihre tuberkulöse Natur nicht abgeben; denn wie die verschiedenen Tuberkulide gegen Tuberkulin verschieden reagieren, so können sie sich auch gegen chemische Mittel verschieden verhalten, wie es die Syphilide gegenüber Jodkali und Tabes und Paralyse selbst gegen Salvarsan tun. Auch papulo-nekrotische Formen können durch Arsen zur Heilung kommen (Petrini de Galatz), wobei die Frage: ob spezifische oder allgemein roborierende Wirkung, offen gelassen werden muß. Und auch bei Tuberkulose sind ja mit Arsen und neuestens mit Salvarsan (Herxheimer und Altmann etc.) Erfolge und sogar spezifische Reaktionen gesehen worden (cf. Fußnote zu Anm. 22). Die Knochen- und Gelenkveränderungen beim Lupus perino können auch nach meiner Auffassung eine Entscheidung weder für noch gegen die Tuberkulose geben. Was endlich die Frage: Lupus pernio und Chilblain-Lupus angeht, so verweise ich auf die historischen Darlegungen von Ehrmann (Unna-Festschrift) und S. Grosz (Derm. Woch. LIV. 133).
Brocq und Pautrier, Annal. 1913. 1.
In solchen Fällen ist also das Ekthyma als nekrotisches, resp. gangränöses Tuberkulid aufzufassan. Ob es nebenbei auch noch als Sekundärintektion auf durch die Tuberkulose widerstandslosem Boden durch Pyozyaneus oder Streptokokken vorkommt (cf. Reyher, Ecthyma cachecticorum Char.-Ann. 1909), steht dahin.
cf. neuestens Sachs, Arch. f. Derm. u. Syph. Bd. CXVIII. 1. Die von den Franzosen (cf. Gougerot, Revue de la Tub. 1908. 440) geschilderten tuberkulösen Erytheme und Ehrmanns Beobachtung (vgl. sein Referat) lassen ebenso wie die histologischen Befunde wirklich tuberkulösen Gewebes in der Haut (Bruusgard etc.) an Übergänge zu den Tuberkuliden im engeren Sinne, aber auch, im Sinne der Franzosen, zum Lupus erythematodes (Erythema perstans) denken. Nicht zitiert finde ich bei Sachs: Zinsser, Arch. XCIV. 154, Montgomery und Bassoe, Journ. 1906, Little, Brit Journ. of Derm. Bd. XVIII. 435 Metscherski, Mon. XL. 445, Bosellini, Policlin. XVII. 7, Mon. XXXII. 190, D. W. LV. 1669 („Tub. cut. erythroderm.”), Haslund, Dän., Derm. Gesellschaft. 4./III. 1903.
Maria Robbi, Diss. Bern. 1910.
Positive lokale, resp. Kontrastreaktionen siehe bei Bloch und Fuchs; ferner Török (Arch. CXV. 97), Bernhardt (ibid. CXI. 531), Schamberg (Intern. derm. Kongr. New-York. I. 73), de Beurmann und Gougerot (Bull. Soc. derm. 1907, C. A. Hoffmann, Char.-Ann. 35. Jahrg.). Daß negative Kontrastreaktion nichts beweisen kann, gebe ich ohne weiteres zu. Auf die allgemeinen und die Pirquet- etc.-Reaktionen auf normaler Haut gehe ich nicht ein. Auch nach der Literatur sind sie keineswegs immer positiv, nicht einmal die doch sehr feine Intra-Dermo-Reaktion (de Beurmann und Laroche: 70% [Bull. Soc. derm. 18./III. 1904]).
cf. Jadassohn, Tuberkulose in Mračeks Handbuch p. 277.
Lewandowsky, p. 537; ferner Bunch.
Tièche, D. derm. Ges. Kongreß. Bern 1906.
Die therapeutischen Resultate nach Tuberkulin sind für die ätiologische Frage noch nicht verwertbar (cf. Bloch und Fuchs; ferner Török. ibid. CXV. 97. Ebenso wenig die Reaktionen auf Salvarsan (Spiethoff) und Gold (E. Hoffmann) oder das Neuauftreten von Herden unter Tuberkulinbehandlung (Mac Kee, Arch. CXII. 550). Die Fälle von Besserung nach Drüsenexstirpation sind schon früher erwähnt, cf. bei Bloch und Fuchs (Arch. CXVI. 748). Die Beziehungen zum Poncetschen Rheumatismus sind noch zu wenig klar (Fälle von Balzer und Rafinesque[?] und Bloch und Fuchs).
Bazillenbefunde bei Lupus eryth. cf. Bloch und Fuchs. pag. 755.
Bloch und Fuchs haben ihre Resultate außerordentlich kritisch besprochen. Die 3 Fälle mit Extraktprüfungen haben Lungen-, 2 auch Drüsenerkrankungen; einer ist recht akut entstanden und hat Narben wie von papulo-nekrotischen Tuberkuliden. Die Kontrolle mit normaler Haut müßte häufiger wiederholt werden. Von den Inokulatioinsfällen hat 1 pathologischen Lungen-, 1 Lungen- und Drüsen- 2 Drüsenbefunde, davon 1 auch Tuberkulide; 1 neben Lungenbefund „tuberkulösen Rheumatismus”, und lokale Reaktion nach subkutaner Injektion, 1 Kontrastreaktion. Von den beiden Serienimpfungen ist einmal der Bazillennachweis nur im Antiforminpräparat positiv, nach den neueren Anschauungen also nicht beweisend. Außer der Möglichkeit zufällig zirkulierender Bazillen ist noch die oben bereits erwähnte von bazillären Venenveränderungen (Liebermeister) zu berücksichtigen. Ein negativer Blutbefund (8 Tage nach der Exzision erhoben) kann natürlich nicht das Vorhandensein der Bazillen im Blut zur Zeit der Exzision ausschließen etc. Der Fall von Ehrmann und Reines (Med. Klin. 1908. 34) ist leider nur sehr kurz mitgeteilt. Er war mit tuberkulösen Halsdrüsen und Tuberkuliden kombiniert, also auch nicht „rein”. Das Material, von Bloch und Fuchs war nicht besonders günstig, vielleicht gerade weil es klinisches war. Denn bei diesem sind, wie ich schon vor langer Zeit behauptet habe, manifeste tuberkulöse Erscheinungen vielk häufiger, als beim privaten. Ich führe das alles nur an, weil man in Wien erstaunt war, daß die „Gegner der tuberkulösen Natur des Lup. eryth.” (richtiger gesagt: „diejenigen, welche eine Hypothese nicht als Tatsache anerkennen, bis sie nicht erwiesen ist”, „so leicht” ihren Standpunkt aufgegeben haben. Das wäre gewiß nicht richtig, denn der Argumente, welche uns bedenklich machen müssen, gibt es noch immer genug. Bloch und Fuchs haben ja auch „eine ganze Anzahl” negativer Resultate mit Überimpfungen erhalten. Ich verweise hier noch auf die Diskussionsbemerkungen von Bloch.
Das ist in neuester Zeit der Standpunkt z. B. Fingers, Freshwaters (Br. Journ. of Derm. 1912), MacLeods (Derm. Woch. LV. 920). Ja selbst aus Ehrmanns verschiedenen Äußerungen läßt sich eine ähnliche Anschauung deduzieren. Wenn freilich Ehrmann gelegentlich soweit zu gehen scheint, daß er die strikte Diagnose des Lup. eryth. nur bei histologisch nicht tuberkulösem Befund, negativer Tierimpfung und negativer Tuberkulinreaktion konzedieren möchte, dann fällt die Möglichkeit des Nachweises doch überhaupt dahin (cf. W. derm. Ges. XLIX. 450). Ich würde nur den negativen Befund in histologischer Beziehung verlangen. Sehr scharf abgesetzte Infiltrate, wie sie z. B. C. A. Hoffmann als Substrat der lupoiden Knötchen im Lupus erythematodes gefunden hat (Arch. CXIII), brauchen gewiß nicht tuberkulös zu sein, sind aber doch atypisch. Daß solche ebensowohl wie die von Jarisch und mir in lupoiden Herdchen gefundenen Anhäufungen degenerierten elastischen Materials das lupoide Aussehen bedingen können, ist gewiß zuzugeben. Erwähnen möchte ich auch den Standpunkt Gauchers, der auf Grund von Agglutinationsversuchen von Paris und Dobrovici den Lupus erythematodes fixe für tuberkulös hält, nicht aber die „aberrierende” Form (cf. Bull. Soc. derm. 7./XI. 1907). Pegeot (Thèse Lyon 1905) fand die Agglutination beim Lup. eryth. sogar stärker als beim Lupus vulgaris.
Für die Frage der Tuberkulose bei Lup. eryth. ac. sind bei Robbi und Lewandowsky noch nicht verwertet folgende Fälle: Spiethoff (2 Fälle seziert. beide mit, der zweite mit frischer Tuberkulose), Maki (2 Fälle seziert. ohne-Tuberkulose. Derm. Woch. LVI. 602). Robert (alte und frische Mesenterialdrüsentuberkulose. Brit. Journ. of Derm. 1911. 6), Beetham und Emrich (nur eine verkalkte Mesenterialdrüse. Brit. med. Journ. 13./XII. 1909), Scherber (L. eryth. diss. und Lungentuberkulose ohne Sektion. W. derm. Ges. 27./I. 1909), Brocq und Fernet (Lup. eryth. subac. diss. Lungentuberkulose ohne Sektion).
cf. Anm. 22. Außer den bei Lewandowsky schon angeführten Fällen von Hauck und Feuerstein noch die von Reinhardt (M. med. Woch. 1909. 41), Sonntag (Korr.-Bl. f. Schw. Ärzte. 1911, p. 428, 1 Fall+, 1 Fall−), v. Zumbusch (Wiener klin. Woch. 1910. 15); von Metschersky und Troitzky (Arch. CXV. 416), Kerl (ibid. CXV. 755), Spiethoff (ibid. CXIII. 1049) (bei chron. L. e. nur bei syphilisverdächtigen Fällen ohne Details: Gaucher, Bull. Soc. derm. 1913. 312).
Angiokeratomähnliche Tuberkulide beschreibt auch Werther (D. derm. Ges. Kongreß Frankfurt 1908), cf. ferner Scheuer, Arch. XCVIII. 251, Nekam, ibid. Arch. XCIX. 429, Klingmüller, 182, Williams, ibid. Arch. CIX. 536, Pringle, ibid. Arch. CXV. 641, Adamson, ibid. Arch. CVIII. 542, Kyrle, ibid. Arch. CXII. 11, Arning, ibid. Arch. XCIX. 468, Zumbusch, Mon. für pr. Derm. XLVII. 402, Blumenfeld, ibid. Arch. XLVI. 208, Nicolas et Gauthier, Ann. 1907. 705, Pautrier, Fernet et François, Bull. Soc. derm. 7./XI. 1912, Indin, Derm. Zeitschr. 1908, Sequeira, Derm. 17./XI. 1910, cf. feruer Klingmüller, Arch. CX (Dermat. nodul.-nekr. — wohl doch ein Tuberkulid(!), Brandweiner, W. m. W. 1912. 90 (Tuberkulin ganz negativ).
Neuere Literatur über Keloide und Tuberkulose. Krzysztalowicz, Mon. XLIX. 381, Schramek, Arch. XCIX. 206, Gougerot et Laroche, C. r. de la Soc. de Biol. 24./X. 1908, Gougerot et Levi-Fränkel, Bull. Soc. dermat. 4./V. 1911, Gougerot, Gaz. des hôp. 1./III. 1900. Rev. de la Tub. 1908, de Beurmann et Gougerot, Ann. 1905, 1906
Die Literatur über die Beziehungen zwischen Parapsoriasis und Tuberkulose ist spärlich und wenig beweisend. Ich erwähne außer den von Lewandowsky zitierten Arbeiten Milian et Pinard, Bull. soc. méd. d. hôp. de Paris 1907, Milian, Bull. Soc. de D. et de S. 1907, Menahem Hodara, Derm. Woch. L, Bonnet, ibid. Derm. Woch. XLVIII, Nobl, Arch. Bd. LXXXVII. p. 438. (Kombination mit Tuberkuliden — oder vielmehr atypische Form von solchen?)
Literatur über Pityriasis rubra pilaris und Tuberkulose: Milian, Ann. de D. et de S. 1906. p. 1067. (Auch Eczema peripilare und folliculare, Pseudopelade, Lichen planus komme oft bei Tuberkulose vor!) Darier erwähnt Übergangsfälle zwischen Lichen scrophulosorum und Pityriasis rubra pilaris, Milian, Bull. Soc. de D. et de S. 1907, Gougerot, Revue de la Tub. 1908, De Beurmann et Laroche, ibid. 1909, Courtellemont et Gastou, ibid. 1907, 1908, Breda, Giorno d. mal. ven. e d. pelle. 1907 (Nobl [Arch. XCIX. 429]: stets Tuberkulin-negativ).
cf. Lewandowsky (p. 535); ferner Bottelli (Giorn. d. mal. ven. e d. pelle 1913–14), Bacharach, Derm. Zeitschr. XX. 2.
Zu Granuloma annulare etc.: Arndt, Arch. CVIII. Berl. derm. Gesellschaft. 8./VII. 1913, Derm. Woch. LVII. 981, Della Favera, Derm. Zeitschr. 1909. 2, Piccardi, Derm. Woch. LV. 36.
Reines, W. klin. Woch. 1909, 1124. Bei den Tierversuchen war der Bazillennachweis bis dahin negativ, ohne den solche nie als beweisend angesehen werden können. Die Annahme, daß abgestorbene Bazillen oder sogar Stoffwechselprodukte zu den Tuberkeln beim Tier geführt haben können, kann nicht befriedigen. Klinisch sind die Beweise auch für die Sklerodermia diffusa nicht ausreichend (Koinzidenz mit Tuberkulose, positive Pirquet-Reaktionen). Vielfach handelt es sich jedenfalls nur um äußerliche Ähnlichkeiten (z. B. auch mit den Sarkoiden cf. M. Winklers Fall; Milian, Bull. de la Soc. med. d. hôp. 1907. 293, 958 [cf. auch Gougerot, Rev. de la Tub. 1908. 138]; ferner Pautrier, Fernet und François, Bull. Soc. derm. 7./XI. 1912 etc.); cf. den interessanten Fall Ehrmanns in seinem Referat.
Oppenheim, W. kl. Woch. 1910. Nr. 6, Finger und Oppenheim, Hautatrophien (Wien und Leipzig 1910) — im ganzen experimentell und klinisch negative Resultate. Literaturangaben, auf Grund deren die Bedeutung der Tuberkulose für Atrophien und speziell Anetodermien in Frage gezogen werden muß: Gougerot. Rev. de la Tub. 1908. 524, Nicolas et Favre: Großfleckiges Hauterythem mit Atrophodermie bei Tuberkulose. Annal. 1906. 625, Bettmann, Zieglers Beiträge. 1905, Vignolo-Lutati, Mon. XLV., 329. 404, Verrotti (L. eryth. und fleckige Hautatrophie), Derm. Woch. LV. 901, Bunch, Brit. Journ. of Derm. 1911. Arch. CXII. 271, Pelagati, Mon. XLVIII. 1, Wheaton, Journ. am. med. Ass. LIV. 26. Mon. LII. 101, Little, Arch. CXII. 18. (L. eryth.), Adams'on, Derm. Sect. Brit. med. Assoc. 20./X. 1910, Darier et Walter, Ann. 1905. 621, Ehrmann, Ikonographie.
Mirolubow, D. Med.-Ztg. 1906. 62. 63. Diss. Bern. 1906.
cf. Schönfeld, D. med. Woch. 1930. 30 (Lit.), Audry (Ann. 1913. 2), Petges und Desqueyraux (ibid. 1913. 3).
Boas, Derm. Woch. LIV. 293.
Vignolo-Lutati, Arch. XCII. 343.
Peyri-Rosamora, Ref. Arch. CXII. 796. Derm. Wochenschr. LIII. 605.
Neuere Literatur über Beziehungen von Erythema nodosum und multiforme zur Tuberkulose: Hegler, C., Ergebn. der inneren Med. XII., ferner: Adamson, Arch. CXV. 509, Alessandri, Arch. CII. 470. CXII. 86. Ciuffini, Rif. med. Ergebn. der inneren Med. XII., 1911. 10, Coyon et Gougerot, Bull. soc. derm. 7./XII. 1911 (Eryth. circin.), Durante, Arch. CXV. 1097, Franchetti, Giorn. 1909, Gougerot, Rev. de la Tub. 1908. Gaz. des hôp. 85. Jahrg. 438. 142, Lyonnet und Martin, ibid. Rev. de la Tub. 1908. Gaz. des hôp. 85. Jahrg. LV. 1342, Martinotti, Derm. Woch. LVI. 679, Sezary, Arch. CXV. 1097, Person, Derm. Wochenschr. XXXV. 1148. Balzer und Landesmann. Eryth. nodos. u. Lich. scroph. Bull. Soc. derm. 1913. Nr. 5.
Purpura cf. Jadassohn, Mračeks Handbuch. p. 287, de Raffin, Thèse Bordeaux. 1905, Pellier, Journ. mal. cut. 1909. 7, Gougerot, Rev. de la Tub. 1908. 443 etc. Davon sind natürlich abzusondern die akuten hämorrhagischen Miliartuberkulosen der Kinderhaut (cf. Leiner und Spieler, Ergebn. der inneren Med. Bd. VII).
Vgl. z. B. masern- und scharlachähnliche Erytheme bei akuter Lungentuberkulose bei White, Boston. med. and surg. Journ. Arch. LXXIX. 149. Flüchtige Erytheme bei papulo-nekrotischen Tuberkuliden bei Werther (D. derm. Gesellsch. Frankfurt. 1908).
Hegler (l. c. Ergebn. der inneren Med. XII., ferner) denkt auch noch daran. daß „der latent oder manifest tuberkulöse Organismus (ähnlich wie nach akuten Infektions-krankheiten) über weniger Schutzstoffe gegenüber dem problematischen Erreger des E. n. verfügt und daher öfter erkrankt.”
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Jadassohn Die Tuberkulide. Arch. f. Dermat. 119 (Suppl 1), 10–83 (1914). https://doi.org/10.1007/BF01939997
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