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Literatur
Ueber Lupus der Schleimhäute. Inaug.-Diss. Bern 1879.
Ueber primäre lupöse Erkrankung des Auges von Prof. J. Neumann in Wien. Sep.-Abdruck aus der Wiener med. Presse. 1877. No. 2–3.
Ueber Lupus der Conjunctiva und Cornea etc. von Dr. Alfred Laskiewicz. (Mittheilungen aus der Augenklinik des Herrn Prof. v. Arlt in Wien.) Sep.-Abdruck aus der Allg. Wiener med. Zeitung. 1877. No. 7–37.
Die genauere Kenntnissnahme derselben verdanke ich der, auf meine Bitte erfolgenden, gütigen Zusendung der Separatabdrücke, wofür ich den Herren Verfassern hierdurch nochmals meinen ergebensten Dank ausspreche.
Man vergl. hierzu gefälligst die Abbildung Fig. 1 (die bereits in der Abhandlung von Jacobson jun., v. Gräfe's Arch. XXV, 2, S. 131–176, nach einem derartigen meiner Präparate angefertigt, vorhanden ist.). Leider sind von dem Zeichner die von den lupösen Wucherungen umschlossenen Meibom'schen Drüsen daselbst nur sehr undeutlich wiedergegeben; ich hoffe, dass die beigefügte Zeichnung Fig. 3 diesen Mangel ergänzen werde.
Vergl. Fig. 1 bei r z und r z t.
d q der gleichen Figur.
Die Abbildung Fig. 1 enthält nur einen kleinen Theil dieser Zone; die Lage derselben ist durch das Fehlen der drüsigen Bildungen erkennbar.
Fuchs (Ueber das Chalazion und über einige seltenere Lidgeschwülste, v. Gräfe's Archiv Bd. XXIV. 2. S. 121–168) hat mit Recht hervorgehoben, dass sich die von ihm sog. periacinöse Zone schon de norma durch ihren Lymphzellenreichthum vor dem übrigen Tarsusgewebe auszeichnet.
Innerhalb des normalen Acinus ist, wie Fuchs (l. c. Ueber das Chalazion und über einige seltenere Lidgeschwülste, v. Gräfe's Archiv. Bd. XXIV. 2. S. 121–168) richtig bemerkt, in der Regel nur die an der Peripherie gelegene Zellenlage gänzlich fettfrei; wenn wir 2 oder mehr unverfettete Zellenschichten finden, wie dies in den, von den bindegewebigen Wucherungen umschlossenen Drüsenkörpern manchmal der Fall ist, so müssen wir diese Erscheinung entweder auf ein abnormes Ausbleiben der Verfettung oder auf einen rascheren Nachwuchs junger Drüsenelemente zurückführen. Die letztere Erklärung ist wohl die näherliegende und demnach oben verwerthet.
Hiezu muss bemerkt werden, dass auch in ganz normalen, namentlich jugendlichen Lidern, nicht selten derartige Drüsensprossungen vorkommen; es ist deshalb für unseren Fall nicht leicht, über ihre pathologische Bedeutung in's Klare zu kommen. Doch waren sie hier wohl reichlicher, als ich sie sonst an normalen Lidern gesehen.
Fuchs giebt (l. c. Ueber das Chalazion und über einige seltenere Lidgeschwülste, v. Gräfe's Archiv Bd. XXIV. 2. S. 121–168) mit Recht an, dass in der Regel der Acinus zwar fettig degenerirte Epithelien, aber kein freies Fett enthält; die obengenannte Erscheinung rührt höchstwahrscheinlich davon her, dass die kleinen Ausführungsgänge der Acini durch die Bindegewebswucherungen comprimirt werden, demzufolge die centralen, gelockerten Acinusepithelien nicht austreten können und schon im Leib des Acinus selbst in freie Fettmassen sich auflösen. (Eine etwas andere Erklärung giebt Fuchs für die gleiche Erscheinung beim sog. Chalazion.)
Geschwulstwerk. II.
Sitzungsberichte der K. K. Gesellsch. d. Wiener Aerzte. 1864.
Dieses Archiv. Bd. 60. — Ich möchte hlerbei bemerken, dass bereits Förster (pathol.-histol. Atlas) das regelmässige Vorkommen vielkerniger Protoplasmamassen beim Lupus, die er mit den Riesenzellen der Sarcome etc. analoglsirt, angegeben hat.
Ich habe schon in früheren Arbeiten fast immer dieses Epitheton gebraucht, wenn es sich darum handelte, die Riesenzellen mit ausschliesslich wandständiger Anordnung der Kerne denen mit diffuser Kernlagerung gegenüberzustellen. Neuestens hat Weigert (Zur Lehre von der Tuberculose etc., dieses Archiv Bd. 77) den Vorschlag gemacht, die ersteren, die er für wesentlich verschieden von den letzteren hält, stets mit dem nichts präjudicirenden Beiwort “der Langhans'schen” zu bezeichenen. Ich kann mich diesem Vorschlag nur anschliessen, möchte aber dazu bemerken, dass eine generelle histologische Verschiedenheit nach meiner Meinung zwischen beiden in Vergleich stehenden Bildungen nicht besteht. Es giebt entschieden morphologische Zwischenstufen zwischen beiden Formationen; in Sarcomen kommen Tuberkelriesenzellen, in Tuberkeln Sarcomriesenzellen vor; durch einen und denselben mechanischen Reiz (kleinste indifferente Fremdkörper) lässt sich, wie ich zeigen konnte (Centralbl. f. m. Wissensch. 1878. No. 13), bald die eine, hald die andere Varietät erzeugen u. s. w. Ich werde auf diese Controverse bei anderer Gelegenheit noch ausführlicher eingehen.
Die Angahen Friedländer's sind seilther fast allseitig bestätigt worden. Essig allein erhielt ahweichende Befunde, indem er nur in 2 Fällen (von 15) “Riesenzelltuberkel” auffinden konnte. Essig arbeitete jedoch mit älteren Sammlungspräparaten, von denen noch dazu mehrere sicher keine wahren Lupusbildungen waren, so dass das Resultat seiner Untersuchungen, meines Erachtens, zu keinen Schlüssen gegen Friedländer's Darstellung verwerthet werden kann. Ich möchte dies besonders Birch-Hirschfeld gegenüber hervorheben, welcher (Lehrbuch S. 190 u. 646), gestützt auf die Essig'schen Erhebungen, die “Tuberkelknötchen” des Lupus als inconstante accessorische Gebilde aufzufassen genelgt ist. Die späteren Sperclaluntersucher des Lupus haben stets (Lang, Colomiatti, R. Idelson, Stilling) oder fast stets (Thoma) Langhans'sche Riesenzellen resp. “Riesenzelltuberkel” in den Lupusproducten nachweisen können. Ich selbst habe in den zahlreichen Fällen von echtem Lupus, die ich zu untersuchen Gelegenheit hatte, die genannten Formationen nie vermisst.
Lehrbuch der pathol. Gewebelehre.
Dieses Archiv Bd. 55. S. 99.
Verhandlungen des 1. deutschen Chirurgencongresses. 1872. S. 120–122. ref. Centralblatt. 1872. S. 886.
l. c. u. Verhandlungen des 1. deutschen Chirurgencongresses. Ueber Epithelwucherung u. Krebs. Strassburg 1877.
l. c. Ueber Epithelwucherung u. Krebs. Strassburg 1877.
l. c. Ueber Epithelwucherung u. Krebs. Strassburg 1877.
l. c. Ueber Epithelwucherung u. Krebs. Strassburg 1877.
Einige Beobachtungen zur Anatomie und Pathologie des Lupus. Deutsche Zeischrift für Chirurgie. 1877. S. 72.
Eine wirkliche Neubildung schlauchförmiger Drüsen habe ich nicht constatiren können. Dass durch das etwas häufigere Vorhandensein drüsiger Querschnltte auf den Verticalschnitten durch die hyperplastiche Conjunctiva, gegenüber solchen durch die normale, eine derartige Neubildung nicht bewiesen wird, hat bereits Jacobson (l. c. S. 15) Man vergl. hierzu gefälligst die Abbildung Fig. 1 (die bereits in der Abhandlung von Jacobson jun., v. Gräfe's Arch. XXV, 2, S. 131–176 nach einem derartigen meiner Präprate angefertigt, vorhanden ist). Leider sind von dem Zeichner die von den lupösen Wucherungen umsehlossenen Meibom'schen Drüsen daselbst nur sehr undentlich wiedergegeben; ich hoffe, dass die beigefügte Zeichnung Fig. 3. diesen Mangel ergänzen werde. auseinandergesetzt.
Hierunter verstehe ich sowohl die Componenten des Stieda'schen Rinnensystems, als auch die echten schlauchförmigen Drüsen der Conjuctiva; vergl. hierüher meinen Aufsatz “Ueber die tubulösen Drüsen und die Lymphfollikel in der Lidconjunctiva des Menschen”. von Gräfe's Archiv Bd. XXVI. 1.
cf. J. Jacohson's citirte Arbeit; Laskiewicz (l. c.) Ueber Lupus der Conjunctive und Cornea etc. von Dr. Alfred Laskiewicz. (Mittheilungen aus der Augenklinik des Herrn Prof. v. Arlt in Wien.) Sep.-Abdruck aus der Allg. Wiener med. Zeitung. 1877. No. 7–37 sah die gleichen epithelialen Hyperplasien in zwei Fällen eigenthümlicher Conjunctivalerkrankung, die weder Trachom noch Lupus, noch Tuberculose waren.
Rindfleisch, Lehrb. der pathol. Gewebelehre, Anomalien der Schleimhäute; Cohnheim, Vorlesungen über allg. Pathologie, Capitel Regeneration und Hypertrophie.
So fehlt nach Iwanoff, Berlin, J. jacobson jun., die Wucherung der drüsigen Gebilde beim Trachom in einer gewissen Quote der Fälle; Sämisch stellt sie für das eigentliche Trachomkorn sogar gänzlich in Abrede; in dem einen Fall von Lupus conjunctivae, den Laskiewicz beschreibt, waren die epithelialen Wucherungen nur sehr gering ausgesprochen u. s. w.
Wir müssen annehmen, dass die hyperplastischen Drüsenstränge durch den Druck der entzündlichen Wucherungen spurlos zum Verschwinden gebrancht werden. Der Meinung, dass die in Geschwürsrand und- grund vorhandenen Riesenzellen Derivate untergehende Drüsenschläuche seien, begegne ich dadurch, dass diese Riesenzellen in genan der gleichen histologischen Prägung in den Interstitien zwischen je zwei drüsigen Einsenkungen zu finden sind und dass nirgends Uebergänge von Drüsendurchschnitten zu den wirklinchen gigantocellularen Körpern vorkommen: beide Bildungen sind für den einigermaassen Geübten immerdar leicht auselnander zu halten.
Weit stärkere Manifestationen solcher Wucherungen scheint Fuchs (l. c.) (Ueber das Chalazion und über einige Seltenete Lidgeschwülste, v. Gräfe's Archiv Bd. XXIV. 2. S. 124–168) beim Chalazion gesehen zu haben; ich vermang aber auch in ihnen nichts anderes, als Analoga der secundären atypischen Epithelwucherungen Friedländer's zu erblicken. Einen sicheren Beweis für den “primärn” Charakter, welchen der Autor ihnen vindicirt, vermisse ich wenigstens.
Ausdrücklich opponirt auch R. Idelson in ihrer citirten unter Langhan's Leitung verfassten Arbeit der Ansicht von Stilling (l. c.), welcher die Riesenzellen mit wandständigen Kernen beim Lupus aus Durchschnitten durch umgewandelte Drüsenschläuche herleitet. Doch muss ich insofern Stilling Idelson gegenüber in Schutz nehmen, als ersterer nicht die Identität solcher Drüsendurchschnitte mit wirklichen Riesenzellen behauptet. Mit seiner Annahme freilich, dass die wahren Riesenzellen des Lupus durch central gelagerte, und nur die „Pseudoriesenzellen” desselben durch randständige Kerne ausgezeichnet seien, steht, wie Idelson mit Recht betont, Stilling vollkommen isolirt da.
l. c. Ausdrücklich opponirt auch R. Idelson in ihrer citirten unter Langhans' Leitung verfassten Arbeit der Ansicht von Stilling (l. c.), welcher die Riesenzellen mit wandständigen Kernen beim Lupus aus Durchschuitten durch umgewandelte Drüsenschläuche herleitet. Doch muss ich insofern Stilling Idelson gegenüber in Schutz nehmen, als ersterer nicht die Identität solcher Drüsendurchschnitte mit wirklichen Riesenzellen behauptet. Mit seiner Annahme freilich, dass die wahren Riesenzellen des Lupus durch central gelagerte, und nur die „Pseudoriesenzellen” desselben durch randständige Kerne ausgezeichnet seien, steht, wie Idelson mit Recht betont, Stilling vollkommen isolirt da. und Vierteljahrsschrift für Dermatologie und Syphilis, 1874, 2. u. 3. Heft, S. 368: Ueber die Bedeutung der sog. Riesenzellen im Lupus.
Wenn Lang es vorzieht, die von Friedländer an den Lupusriesenzellen nachgewiesenen amöboiden Bewegungen „gleichsam als die letzten Zuckungen des im Absterben begriffenen Zellenconglomerates” zu betrachten, so lässt sich diese phantasiereiche Erklärungsweise freilich schwer direct widerlegen; denn wer vermag es dem Protoplasma anzuschen, aus welchen Motiven es zuckt? Genug, dass es zuckt, also „lebt”. Wenn aber Lang annimmt, dass das sog. Protoplasma der Riesenzellen aus den zusammengesinterten Leibern nekrotischer Zellen besteht, innerhalb deren sich nur die Kerne, als die widerstandsfähigsten Theile, lange Zeit erkennbar erhalten, so befindet sich diese Interpretation in vollem Widerspruch mit der Thatsache, dass gerade der Kernschwund resp. die Tinctionsunfähigkeit der Kerne das erste nachweisbare morphologische Kriterium ist, wodurch sich das prämortale Absterben der Zellen kund giebt. (Vergl. Weigert, dies. Arch. Bd. 79: Die pathologischen Gerinnungsvorgänge.)
Ich stimme hierbei Beneke (Marburger Sitzungsberichte, 1876, No. 8) vollkommen bei, wenn er sagt, dass es ihm gleichgültig erscheine, ob bei dem Proliferationsprozess, welcher die Riesenzelle erzeugt, eine oder mehrere Zellen betheiligt seien. Mag immerhin ein Zusammenfliessen von Zellen bei der Bildung der in Rede stehenden Formationen stattfinden — immer muss, so urtheile ich, ein Wucherungsvorgang der constituirenden zelligen Elemente vorausgegangen sein: denn in keinem Drüsen- oder capillaren Gefässrohr präexistirt auf gegebenem Raum die grosse Zahl ovoider Kerne, welche wir im Leibe der Langhans'schen Riesenzelle vorfinden.
Von der Existenz eines derartigen Endothelhäutchens, für welches, meines Wissens, Fuchs (l. c. (Ueber das Chalazion und über einige seltenere Lidgeschwülste, v. Gräfe's Archiv Bd. XXIV. 2. S. 121–168). zuerst eingetreten ist, glaube auch ich mich überzeugt zu haben: ich sah nicht selten auf feinen gut gefärbten Präparaten einen Saum platter endothelialer Kerne der Innenfläche der Membrana propria der Drüsenacini anhaften. — Jedenfalls dringen constant an vielen Stellen die Bindegewebszellen bis dicht an die peripherische epitheliale Zellenlage heran. Fuchs hat neuestens (Zur Anatomie der Blut- und Lymphgefässe der Lider, v. Gräfe's Archiv. Bd. 24, 3) das betreffende Endothelhäutchen als einem periacinösen Lymphraum angehörig nachgewiesen.
Vergl. Erklärung der Abbildungen.
In neuerer Zeit hat de Vincentiis (Della struttura e genesi del Chalazion, Napoli 1875, ref. nach Fuchs, l. c. (Ueber das Chalazion und über einige seltenere Lidgeschwülste, v. Gräfe's Archiv Bd. XXIV. 2. S. 121–168) die Riesenzellen des sog. Chalazion (einer Affection, deren anatomische Producte offenbar eine grosse Aehnlichkeit mit dem Substrat unserer lupösen Liderkrankung besitzen) sammt und sonders für Abkömmlinge der Epithelien der Meibom'schen Drüsenkörner erklärt. Bereits Fuchs hat auf Grundlage seiner eigenen eingebenden Untersuchungen über die genannte Lidgeschwulst gegen die Richtigkeit dieser de Vincentiis'schen Ansicht Einspruch erhoben, indem er für die Majorität der Riesenzellen deren Ursprung aus den bindegewebigen Theilen des Lidknorpels nachweisen konnte. Indessen meint Fuchs doch, für einzelne derselben ein Hervorgehen aus den Elementen der Drüsen annehmen zu müssen und beruft sich dabei auf Bilder, wie sie seine Fig. 6 repräsentirt. Doch sind die dort gezeichneten, als in der Entstehung begriffene Riesenzellen gedeuteten Bildungen so wenig sicher als solche charakterisirt, dass ich mich nicht entschliessen kann, in ihnen ein entscheidendes Zeugniss der bestrittenen Annahme der epithelialen Abstammung veritabler Riesenzellen zu erblicken. —In neuester Zeit hat Cornil (Journal de l'Anatomie publié par Robin, Mai–Juin 1880) die Ansicht ausgesprochen, dass bei der Tuberculose der Trachealschleimhaut Tuberkelriesenzellen aus wuchernden Drüsenepithelien hervorgehen können. Einen stricten Beweis für seine Angabe liefert aber auch dieser Autor nicht.
Ausser den von mir neulich (v. Gräfe's Archlv 24, 3) beschriebenen Fällen von Conjunctivaltuberculose kam folgender, ganz sicher hierher zu rechnender Fall in der Klinik des Herrn Prof. Julius Jacobson zur Beobachtung. Es handelte sich um ein ovales, mit seiner Längsaxe parallel mit dem Lidrande verlaufendes, ungefähr in der Mitte der Conj. tarsi des rechten Auges befindliches Geschwür mit flach erhabenen, leicht ausgefressenen Rändern und graugelblichem Grunde bei einem 7 1/2 jährigen zarten, aber übrigens nicht nachweisbar tuberculösen Mädcben. Während der klinischen Beobachtung entwickelte sich im äusseren unteren Abschnitt der Conjunctiva bulbi des gleichen Auges eine 2–3 Mm. lange, ca. 1 Mm. hohe faltenartige Excrescenz von grauröthlicher bis grauweisser Farbe und etwas opakem Aussehen. Herr Prof. Jacobson trug sowohl die geschwürige Stelle als auch die polypenartige Erhebung ab und überliess mir das Material zur mikroskopischen Untersuchung. Diese ergab: Rand und Grund des Geschwürs von echten Tuberkeln (mit Langhans'schen Riesenzellen und Schüppel'schen Epithelioidzellen) durchsetzt; gegen das Centrum des Defects hin zeigen die Heerde die charaktersitische käsige Nekrobiose. Die gleichen Bildungen finden sich auch im Gewebe der jungen polypösen Excrescenz; auch an ihnen ist, fleckartig im Centrum beginnend, Verkäsung des Gewebes nachzuweisen. Bezüglich der Einzelheiten darf ich auf die ausführliche Beschreibung meines zweiten Falles verweisen, da hier, von der conjuntivalen Excrescenz abgesehen, histologisch fast identische Verhältnisse vorlagen (vergl. Fig. 2 dieser Abhandlung, welche Präparaten eben dieses Falles entnommen ist).
Die Tuberculose. Berlin 1869. S. 167.
Stricker, Pathologie. II. S. 388; über das Verhalten der Eiterkörper im sog. käsigen Kanincheneiter äussert sich Stricker nicht.
Vergl. Waldenburg, Die Tuberculose etc. S. 88.
Die pathologischen Gerinnungsvorgänge. Dieses Archiv Bd. 79.
Bekanntlich trägt Virchow Bedenken, anzuerkennen, dass die Verkäsung der nothwendige Ausgang der Tuberculose ist. „Denn man finde, sagt er, namentlich an serösen Häuten, zuweilen nehen käsigen Knötchen andere, welche eine vollständige Fettmetamorphose durchmachen” ... (Geschwulstwerk, II, S. 645). Ob aber an solchen fettig degenerirten Tuberkeln nicht nachträglich doch noch die käsige Starre Platz greifen könne, scheint mir eine Frage, die ich nicht ganz von der Hand weisen möchte. Uebrigens würde durch die Thatsache des gelegentlich vollständigen fettigen Zerfalls einzelner Tuberkelknötchen die Verkäsung als practisch-diagnostisches Kriterium der Tuberculose nicht hinfällig werden, da, wie Virchow's eigne Angabe lehrt, neben den pure fettig degenerirten immer auch „käsige” Knötchen vorhanden sind.
Ich zeigte z. B. dass man durch Einbringung kleinster indifferenter Fremdkörper in's Gewebe allerdings sog. Riesenzelltuberkel, nicht aber solche, die in Verkäsung übergehen, erzeugen könne. (Centralbl. f. m. Wissensch. 1878. No. 13.)
Zur Lehre von der Tuberculose etc. Dieses Archiv Bd. 77.
Dass die Kerne in nekrotischen Geweden noch vor dem Verschwinden der Zellcontouren undeutlich resp. unsichtbar werden, haben schon frühere Untersucher erwähnt (vergl. hierüber z. B. Guillebeau, Ueber die Histologie der hämorrhagischen Infarcte, Inaug.-Diss, Bern 1880). Auf die allgemeine Bedeutung des Vorganges hat aber erst Weigert hingewiesen. Ich habe schon vor dem Bekanntwerden der bez. Weigert'schen Arbeiten das von diesem Autor urgirte Verhalten der Gewebskerne als ein Kriterium benutzt, um zu entscheiden, ob ein Gewebe als nekrotisch anzusprechen sei, oder nicht (vergl. z. B. meine Org. des Thrombus, Leipzig 1877, S. 45, 47 u. 73).
Ich glaube, dass in den meisten geschwulstförmingen und chronisch-entzündlichen Neubildungen die Zellen des bindegewebigen Gerüstwerkes von den Geschwulst- resp. Granulationszellen zu differenzieren sind. (Vergl. Heiberg, Zur Lehre von den Granulationen oder vom Akestom. Dieses Archiv Bd. 55.— Bizzozero, Ueber das Stroma der Sarcome. Wiener med. Jahrb. 1878. 4.)
Z. B. giebt bekanntlich Schüppel (dieses Archiv Bd. 56, S. 50) an, dass bei den Perlsuchttuberkeln die käsige Metamorphose sich allein auf die zelligen Elemente, und nicht auch auf das Reticulum erstrecke.
Archiv für mikrosk. Anatomie Bd. XVIII: Die Pierocarminfärbung und ihre Anwendung auf die Entzündungslchre.
l. c. Archiv für mikrosk. Anatomie Bd. XVIII: Die Pierocarminfärbung und ihre Anwendung auf die Entzündungslchre.
Durch die Härtungsflüssigkeiten muss natürlich seine ursprüngliche Weichheit mehr oder weniger beträchtlich vermindert werden.— Theoretisch, auf dem Boden der Weigert'schen Auseinandersetzungen (Die pathol. Gerinnungsvorgänge, dieses Archiv Bd. 79) wäre es übrigens denkbar, dass ein miliarer Abscess schon durch vitale Einflüsse in einen Zustand übergeführt werden könnte, der ihn einem total käsig gewordenen Tuberkel bis zur morphologischen Ununterscheidbarkeit näherte. Ist es richtig, „dass alle im Organismus absterbenden Gewebe, die gerinnungsfähige (Eiweiss-) Körper enthalten, auch gerinnen müssen, wenn nicht etwas Anderes die Gerinnung hindert”, so wäre der Fall möglich, dass ein im Gewebe liegen bleibender Abscess, dessen Elemente ja unter allen Umständen dem Tode verfallen sind, sich mit Hülfe durchtränkender fibrinogener Flüssigkeit in eine starre, wirklich käseartige Masse umwandelte. Thatsächlich tritt nun diese Erstarrung nicht ein und Weigert erklärt dies damit, dass das „Eitergift” als solches die Gerinnung verhindert. Mit dieser Hypothese harmonire die Thatsache, dass „Eiterkörperchen ihre Kerne beibehalten”. Hierzu gestatte ich mir jedoch die Bemerkung, dass es gewise (septische) Eiterungen giebt, bei denen in der That die Eiterkörper ihre Kerne einbüssen (mit Erhaltung des Zellleibes), ohne dass auch aus ihnen eine feste, fibrinähnliche Masse wird.
Bei der secundären Erweichung käsig erstarrter Gewebstheile bleiben fast immer feste, mit der benachbarten Textur organisch zusammenhängende Randpartien bestehen, ein Umstand, der selbstredend auch für die makroskopische Differentialdiagnose zwischen „käsig” eingedicktem Eiter und nachträglich erweichter verkäster Gewebssubstanz in Betracht kommt.
In allen den genannten Fällen lagen offenbar länger bestehende, weitgediehene Veränderungen vor; namentlich hess in meinem Beispiel der tiefgreifende, geschwürige Zerfall, sowie die narbige Verdichtung der Tarsusneoproducte auf eine Bildung älteren Datums schliessen. Ueber die Zeit, innerhalb deren die ersten Zeichen der käsigen Nekrose an den menschlichen Tuberkeln sich einstellen, wissen wir freilich nur sehr wenig; dass sie schon sehr früh vorhanden sein können, dafür spricht mir eine sehr beweisende Erfahrung, die ich neulich an einem Recidiv nach Exstirpation eines tuberculösen Hodens machte. Hier war ein grosser Theil der miliaren Heerde bereits central verkäst, obwohl nach der bestimmten Angabe des klinischen Beobachters, des herrn Prof. Schönborn, die Tuberkeleinlagerung in die betreffenden Gewebsbezirke (Unterhaut des Scrotums und angrenzendes Zwischenbindegewebe nahe gelegener Muskeln) höchstens seit 3 Wochen erfogt sein konnte. Auch die Beobachtungen über Meningealtuberculose plaidiren für einen relativ sehr schnellen Eintritt der Verkäsung. Dass sie unter Umständen auch länger oder lange auf sich warten lässt, will ich damit nicht bestreiten. So meint Schüppel auf Grund zweier von ihm beobachteter Fälle dafür eintreten zu könne, dass die Verkäsung an den Lymphdrüsentuberkeln gelegentlich Jahre im Rückstand bleiden könne. Ich halte jedoch die Beweiskraft der von Schüppel hierfür herangezogenen Fälle nicht für unantasthar. Soviel glaube ich auf Grund sehr zahlreicher einschlägiger Untersuchungen behaupten zu dürfen, dass in Rand und Grund tieferer tubercolöser Geschwüre die käsige Nekrose, an einer oder der anderen Stelle wenigstens, niemals vermisst wird.
Ich habe hierbei nur Material im Sinn, welches unter dieser Diagnose von competenten Chirurgen (den Herren Proff. Schönborn, Schneider und Burow) dem phathologischen Institute zugeführt wurde.
Dieselben betrafen meist secundäre, von tuberculösen Lymphdrüsen-resp. Gelenkerkrankungen fortgepflanzte, tuberculöse Hautaffecte. Einen Fall von autochthoner Hauttuberculose, der sich sowohl klinisch als makroskopisch-anatomisch gänzlich verschieden vom gewöhnlichen Hautwolf darstellte, publicirte ich vor Jahren im Archiv der Heilkunde, XV, 1874. In neuerer Zeit haben Chiari (Wiener med. Jahrb. 1877, und Vierteljahrsschr. für Derm. und Syph. 1879) und Jarisch (ibid.) Fälle von selbständigen tuberculösen Geschwüren der Haut beschrieben. (Bei Chiari, Wiener med. Jahrb. 1877, findet sich zugleich die Literatur üuber den bez. Gegenstand.) Chiari erklärt (secundo loco cit.) die Hauttuberculose für ein sehr seltenes Vorkommniss, spricht sich also hierdurch indirect gegen die Auffassung des Lupus als einer Hauttuberculose aus; Jarisch polemisirt vom klinischen Standpunkt, speciell auf Grundlage seiner eignen einzigen Beobachtung, gegen Friedländer's oben ausführlicher zu discutirende Anschauung, dass Lupus und Hauttuberculose identische Affectionen seine.
Ueber Lupus und Tuberculose. Berl. kl. Wochenschrift. 1875. No. 30.
Sulla natura e struttura del lupo volgare. Torino 1875. Centralbl. f. med. Wissenschaften. 1876. S. 525.
l. c. Sulla natura e struttura del lupo volgare. Torino 1875. Centralbl. f. med. Wissenschaften. 1876. S. 525.
v. Gräfe's Archiv Bd. 24, III (Tuberculose der Conjunctiva u. Tuberculose überhaupt) S. 192 und dieses Archiv Bd. 76 (Ueber ein Knochensarcom mit tuberkelähnl. Structur) S. 502.
Virchow (l. c.) hebt bei Gelegenheit der Discussion des „Lupus syphiliticus” ausdrücklich das Nichteintreten der Lupusproducte in die käsige Metamorphose hervor. Auspitz (l. c.) betont die grosse Dauerhaftigkeit und lange Lebensfähigkeit der Lupuszellen, wodurch sie sich wesentlich von den Zellen der tuberculösen und krebsigen Neubildungen unterscheiden sollen; Kaposi (l. c.) schildert Rückbildung und Geschwürsbildung beim Lupus im Wesentlichen wie Virchow und Auspitz; bemerkenswerth ist, dass dieser Autor der Persistenz des Fasernetzes zwischen den fettig degenerirenden Zellen im Grunde der Lupusgeschwüre (wenn auch ohne Gegenüberstellung der andersartigen Verhältnisse bei der Tuberculose) Erwähnung thut. Rindfleisch (l. c.) spricht von einer „eitrigen” Schmelzung der Lupuskötchen, E. Wagner (Handb. der allg. Pathologie) notirt für die Fälle von Lupus exedens „Zerfall der neugebildeten Elemente, nachdem sie die Hantoder Schleimhautoberfläche erreicht haben, wodurch Geschwüre entstehen, welche meist mit Krusten bedeckt sind und deren Grund aus der lupösen Masse besteht”. J. Neumann (Lehrb. der Hautkrankheiten, 1870) bezeichnet den Lupus als eine zellige Infiltration der Cutis, welche ... ... unter Verfettung und moleculärem Zerfall zur Schrumpfung oder Verschwärung des Hautgewebes führt. Friedländer (l. c. Die Augaben Friedländer's sind seither fast allseitig bestätigt worden). selbst gesteht den Mangel eigentlicher Verkäsungsprozesse beim Lupus zu. Essig (l. c. allein erhielt ahweichende Befunde, indem er nur in 2 Fällen (von 15) „Riesenzelltuberkel” auffinden konute. Essig arbeitete jedoch mit älteren Sammlungspräparaten, von denen noch dazu mehrere sicher keine wahren Lupusbildungen waren, so dass das Resultat seiner Untersuchungen, meines Erachtens, zu keinen Schlüssen gegen Friedländer's Darstellung verwerthet werden kann.) erwähnt nur in einem seiner Fälle das Vorhandensein wirklich verkäster Lupusknötchen und dieser war gerade ein solcher, bei welchem die Section des Menschen, von welchem das Präparat stammte, allgemeine Miliartuberculose ergehen hatte. Aus Lang's (l. c.) ausführlichen objectiven Schilderungen ist nichts zu entnehmen, was darauf hinwiese, dass dieser Autor echte Verkäsung an deu Lupusinfiltraten beobachtet habe. Birch-Hirschfeld (l. c. Ich möchte dies besonders Birch-Hirschfeld gegenüber hervorheben, welcher (Lehrbuch S. 190 u. 646), gestützt auf die Essig'schen Erhebungen, die „Tuberkelknötchen” des Lupus als inconstante accessorische Gebilde anfzufassen genelgt ist. Die späteren Specialuntersucher des Lupus haben stets (Lang, Colomiatti, R. Idelson, Stilling) oder fast stets (Thoma) Langhans'sche Riesenzellen resp. „Riesenzelltuberkel” in den Lupusproducten nachweisen können. Ich selbst habe in den zahlreichen Fällen von echtem Lupus, die ich zu untersuchen Gelegenheit hatte, die genannten Formationen nie vermisst.) sagt: Verkäsung ist übrigens an den Tuberkeln des Lupus nicht nachgewiesen.— Auch Rosalie Idelson (l. c.) constatirte in ihrer bald nachher erschienenen Abhandlung, dass beim Lupus „die Ulceration mehr direct durch Zerfall des Lupusgewebes zu einer feinkörnigen Masse, die an der Oberfläche der Ulcerationen abgesondert wird, erfolgt, als dadurch, dass eine festere, käsige Masse sich bildet, die erst später erweicht” und ferner: „so gross auch die lupösen Knötchen werden können, so habe ich doch niemals centrale Käseheerde in ihnen gesehen”. — Es würde sich die Zahl der Belege noch vermehren lassen, doch glaube ich fast alle neueren bezüglichen auf eigene Untersuchungen gegründeten Angahen aufgeführt zu haben.
Die Thatsache des directen eitrigen Zerfalls der eigentlichen Lupusheerde findet in den Thoma'schen Beobachtungen keine bestimmte Bestätigung resp. nähere Erläuterung; gleichwohl kommt dieselbe sicher und zwar nicht allzu selten vor (vergl. später S. 431).
Wie denn überhaupt Thoma an keiner Stelle seiner Abhandlung die Identität von Lupus und Tuberculose direct behauptet, freilich auch ohne darin anzugeben, oder bestimmt erkennen zu lassen, wodurch sich beide histologisch unterscheiden sollen.
Es ist mir dasselbe fast in allen von mir untersuchten Fällen von wirklicher Haut- und Schleimhauttuberculose nachzuweisen gelungen (vergl. z. B. mein im Archiv der Heilkunde 1874 beschriebenes Beispiel von „Tuberculose der Haut”). Auch Chiari (l. c.) fand in den von ihm explorirten echt tuberculösen Hautgeschwüren die zelligen Knötchen vielfach im Zustand der „käsigen Nekrose”. Vergl. auch die sogleich oben zu erwähnenden Beobachtungen von R. Volkmann.
Hierdurch unterscheidet sich Volkmann's Standpunkt sehr wesentlich von demjenigen der meisten französischen Autoren, welche bekanntlich dem Lupus jede Selbständigkeit absprechen und ihn gänzlich in der Scrofulose resp. Tuberculose aufgehen lassen. [Auch in der neuesten mir bekannten französischen Publication über Lupus: G. Homolle, Des scrofulides graves de la muqueuse bucco-pharyngienne (Angines scrophulenses graves. — Lupus de la gorge. Paris 1875. Centralblatt. f. med. Wiss. 1875. S. 956) ist dieser Standpunkt ausdrücklich festgehalten.] — Volkmann hat ührigens neuerdings (Ueber den Charakter und die Bedeutung der fungösen Gelenkentzündungen) auch sehr wichtige prognostische Differenzen zwischen Lupus und Hauttuberculose angegeben.
Verwandte Beobachtungen finde ich schon bei J. Neumann (Lehrbuch der Hautkrankb. 1870. S. 300) aufgeführt, welcher angiebt, „dass man nicht selten in der Peripherie von bereits vernarbten, scrofulösen Geschwüren „lupöse” Flecke und Knötchen auftreten sehe”.
Interessant wäre es gewesen, wenn man erfahren hätte, wie sich derartige Fälle mikroskopisch bezüglich der Verkäsung verhalten haben. Ich selbst hatte vor einiger Zeit Gelegenheit, ein den Volkmann'schen Fällen entsprechendes Beispiel von lupoider Hauttuberculose zu untersuchen; die Affection war jedoch, laut klinischer Angabe (Prof. E. Burow) sehr jungen Datums. Verkäsung konnte ich hier an den Tuberkelknötchen nicht auffinden. Doch sprachen von den sonstigen allgemeinen Differentialkriterien alle für Tuberculose, und keines für Lupus.
Auch ich sah sie in lupöser Haut, jedoch nur selten: die überwiegende Mehrzahl der von mir im Hautlupus gesehenen tuberkelartigen Heerde verhielt sich auch in dieser Bezichung analog den Knötchen in der lupös erkrankten Conjunctiva. In Berücksichtigung der besprochenen Angaben Volkmann's wäre es nicht undenkbar, dass Friedländer, neben echten Lupusfällen, auch Fälle von pseudolupöser Hauttuberculose in's Bereich seiner Untersuchungen gezogen hätte; dass ihm jedoch nur sollhe, und gar keine echten Lupusformen vorgelegen haben sollten, wie dies Colomiatti (l. c.) behauptet, lst selbstverständlich nicht auzunehmen.
Vergl. die citirten Arheiten von Virchow, Kaposi u. A. Rindfleisch und Thoma scheinen dagegen der Ansicht zuzuneigen, dass die Vorgänge der Narbenbildung nicht von den eigentlichen Lupuselementen, sondern von den Bindegewebszellen der Umgebung, als Reaction auf die durch die specifischen Einlagerungen gesetzten Reiz- und Zerstörungszustände, ausgehen.
Ich empfehle hier zur Controluntersuchung die ohne vorgängige Ulceration narbig eingesunkenen lupösen Hautstellen. Hier findet man gelegentlich alle Uebergänge von granulirenden bis zu, in festes Narbengewebe umgewandelten, Lupusheerden.
Dieses Archiv Bd. 42. S. 398 ff.
Ueber locale Tuberculose. Sammlung klinischer Vorträge von Volkmann. No. 64.
Untersuchungen über Lymphdrüsentuberculose. Tübingen 1871. S. 103–104.
Vergl. die citirten Darstellungen von Virchow, Kaposi, Rindfleisch, Volkmann u. A. Stricker (l. c.) analogisirt sogar den Vorgang der Bildung und Schmelzung der Lupusinfiltrate überhaupt mit demjenigen der Gewebseiterung (l. c. S. 276).
Auf diese Thatsachen sind die Angaben von Volkmann zurückzuführen, wonach Eiterungen bei der Tuberculose weit häufiger und reichlicher seien, als beim Lupus.
Die Tuberculose vom Standpunkt der Infectionslehre. Facultätsprogramm 1879.
Archiv für experimentelle Pathologie und Pharmakologie, herausgeg. von Klebs, Naunyn und Schmiedeberg. Bd. XI.
Die Experimentalerfolge Schüller's sind übrigens auch keineswegs so klar und eindeutig, wie diejenigen Cohnheim's.
Als das Manuscript vorliegender Arbeit druckfertig vorlag, kam mir Eppinger's Darstellung des Larynxlupus und der Larynxtuberculose (in Klebs' Handb. der patholog. Anatomie, 7. Lieferung) zu Gesicht, auf die ich demzufolge nur an dieser Stelle in gedrängter Kürze eingehen kann. Eine genauere histologische Parallele der beiden Erkrankungen zicht der Autor nicht; doch geht aus der Darstellung im Einzelnen hervor, dass er dieselben für wesentlich verschieden und unterscheidbar hält. Die Unterscheidbarkeit bezieht sich, seinen Angaben zufolge, sowohl auf das makroskopische als auf das mikroskopische Bild. Bezüglich der ersteren gebiete jedoch stets die Vorsicht, ... die Diagnose auf lupöse (Larynx-) Geschwüre erst dann zu stellen, wenn sie in Continuität mit gleichen Affectionen der Nase und des Rachens beobachtet werden und wenn Tuberculose und Syphilis mit Sicherheit ausgeschlossen werden können. Damit ist der auch von mir vertretenen Anschauung Rechnung getragen, dass es ein absolut sicheres makroskopisches Unterscheidungsmerkmal zwischen Lupus und Haut- resp. Schleimhauttuberculose nicht giebt. Was die rein histologischen Unterschiede betrifft, so sollen diese einerseits in der Anwesenheit epithelialer Proliferationen liegen, die Eppinger als ein constantes Element bei den Primärwucherungen des Lupus anzuschen geneigt ist, während sich bei der Tuberculose die epithelialen Gebilde einfach passiv verhlelten; andererseits in der Umwandlungsfähigkeit der Lupusknötchen in ein derbes sclerotisches Bindegewebe, die dem Tuberkel abgehe. Den ersteren Punkt anlangend, so kann demselben eine allgemeine Bedeutung nicht zugestanden werden, denn erstens ist die active Betheiligung der epithelialen Gebilde beim Lupus keine constante (R. Idelson konnte z. B. bei Ihren zahlreichen Untersuchungen über Schleimhautlupus fast gar keine progressiven Veränderungen des Oberflächenepithels und der Brüsen Drüsen nachweisen), zweitens aber kommen ganz ähnliche Epithelproliferationen, wie sie Eppinger vom Larynxlupus schildert, auch bei der Tuberculose vor (vergl. die Arbeiten von Friedländer, Ueber Epithelwucherung u. Krebs, Strassburg 1877, S. 46 u. dieses Archiv Bd. 68). Bezüglich des zweiten Punktes ist es erfreulich zu constatiren, dass in demselben meine und Eppinger's Angaben zusammentreffen. — Das für mich wichtigste Moment der Differentialdiagnose, nehmlich die Abwesenheit der „Verkäsung” beim Lupus hat Eppinger nicht — oder wenigstens nur ganz flüchtig berührt (S. 171); er scheint auf Thoma's Autorität hin anzunehmen, dass auch beim Lupus ein „Verkäsungsprozess” wie bei der Tuberculose stattfinden könne, wenngleich er selbst nichts davon auf seinen Präparaten von Larynxlupus wahrnehmen konnte.
Bekanntlich rechnet Virchow den Tuberkel unter die „lymphatischen” Geschwülste; ich würde gewiss nicht von dieser Classificirung abweichen, wenn ich nicht durch vieljährige Untersuchungen die bestimmte Ueberzeugung gegewonnen hätte, dass die histologische Wesenheit des Tuberkels besser durch die obige Bezeichnung als durch die von Virchow gewählte ausgedrückt werde. Seiner Entstehung, histologischen Entwickelung und fertigen Structur nach verhält sich der Tuberkel ganz und gar wie ein miliarer chronischer Entzündungsheerd, wie eine miliare „Granulation”. Alle seine Texturbestandtheile mag er uns als mehr indifferentes kleinzelliges Korn, oder als wohlcharakterisirter „Riesenzelltuberkel” zu Gesicht kommen, finden ihre Repräsentanten in dem Substrat der „Granulationsgewebe”, während es, wie znerst Schüppel mit Recht hervorhob, viele Tuberkel giebt, bei denen die „lymphatischen” Elemente ganz zurück- und dafür andere auftreten, welche der Structur des eigentlichen Lymphdrüsengewebes fremd sind. — Uebrigens haben schon vor mir Birch-Hirschfeld, Cohnheim u. A. den Tuberkel unter die „Granulationsgeschwülste” rubricirt, ohne jedoch, soviel ich sehe, auf die Divergenz dieser Benennung mit der Virchow'schen Nomenclatur Bezug zu nehmen.
Vergl. meiner Aufsatz: Zur Tuberculosenfrage. Centralblatt für med. Wissenschaften. 1878. No. 13.
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Hierzu Taf. XVI.
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Baumgarten, P. Ueber Lupus und Tuberculose, besonders der Conjunctiva. Archiv f. pathol. Anat. 82, 397–437 (1880). https://doi.org/10.1007/BF01929063
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