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Literatur
In einem ganz kurzen, die wichtigsten Punkte übergehenden, Referate der Wiener med. Wochenschrift über den ersten der hierhergehörigen Fälle, hat sich der Herr Referent (Dr. Vajda) veeranlasst gefunden, aus der Krankengeschichte eine darin allerdings erwähnte unglückliche Liebe des betreffenden Kranken durch Gänsefüsschen quasi als ein von dem Autor in Betracht gezogenes ätiologisches Moment hervorzuheben. Für diejenigen, die den bezüglichen Fall etwa nur aus dem Referate des Herrn Dr. Vajda kennen sollten, bemerke ich, dass mir nichts ferner gelegen hat, als in der bez. unbefriedigten Leidenschaft unseres Kranken irgend welchen Hinweis auf die syphilitische Natur seines Leidens erblicken zu wollen. Das genannte anamnestische Moment war nur von dem erstbehandelnden Arzte urgirt worden, der gar nicht auf Syphilis, sondern auf gewöhnliche Dementia paralytica fahndete, in deren Aetiologienkreis bekanntlich „Gemüthsbewegungen” eine grosse Rolle spielen.
Dieses Archiv Bd. 76.
Dieses Archiv Bd. 74.
Dieses Archiv Bd. 79.
Ziehe ich doch in einer meiner bez. Abhandlungen die Fälle von echter Syphilis der Lungenarterien, die C. O. Weber und E. Wagner beschrieben, als Parallelobjecte beran.
Geschwulstwerk II. S. 444; auch die Engländer berichten über ähnliche Fälle, vergl. hierüber die Darstellung der Gefässkrankheiten von Prof. Quinke in v. Ziemssen's Handb. IV. II. Auflage.
Ueber die atheromatöse Entartung der Arterien, ihre Ursachen und Wirkungen, Lo Sperimentale XXXVII. p. 366, April 1876 (ref. in Schmidt's Jahrbüchern 1877. No. 7. S. 36).
Vergl. Quinke, l. c. Ueber die atheromatöse Entartung der Arterien, ihre, Ursachen und Wirkungen, Lo Sperimentale XXXVII. p. 366, April 1876 (ref. in Schmidt's Jahrbüchern 1877. No. 7. S. 357.
Ich secirte neulich einen Fall von auf typischer Arteriosclerose beruhenden Aortenaneurysma bei einem 26jährigen, niemals syphilitisch inficirten, dem Alkoholmissbrauch nicht ergeben gewesenen Mann; auch von den sonst noch angegebenen ätiologischen Momenten war trotz genauer Nachforschung keines zu eruiren.
Dass mechanische und ähliche Momente in der Aetiologie der Arteriosclerose eine Rolle spielen, ist bekannt (vergl. z. B. Quinke, l. c. Ueber die atheromatöse Entartung der Arterien, ihre, Ursachen und Wirkungen, Lo Sperimentale XXXVII. S. 358).
Vergl hierzu meine Bemerkungen in diesem Archiv Bd. 76. S. 283.
Im Nachstehenden sind die Augaben des Sectionsprotocolles mit den Ergebnissen der nachträglichen genaueren makroskopischen Exploration verwebt.
Die beigegebene Abbildung Taf. VI veranschaulicht die Summe der pathologischen Veränderungen nicht vollständig, da ein Theil der krankhaften Producte theils im Interesse einer genaueren Präparation der Arterien und Nerven, theils zum Zweck rechtzeitiger histologischer Prüfung entfernt worden war. Immerhin dürfte die Zeichnung, so wie sie ist (mit Ausnahme der Farben), als eine ziemlich naturgetreue Wiedergabe der wesentlichsten pathologischen Erscheinungen angesehen werden.
Die nicht erkrankten Theile der den Raum zwischen Chiasma und Pons ausfüllenden weichen Hirnhäute, ferner die die kranken Arterien bedeckende normale Spinnwebenhaut wurden bei der Präparation entfernt (s. Abbild. Taf. VI).
Vergl. hierzu auch Fig. 1. Taf. VII.
Die gesunden Nerven sind meist in der Zeichnung nicht eingetragen.
Die derart veränderten Arterienbezirke sind in der Abbildung Tafel VI den gesunden gegenüber durch Mangel der Querstreifung gekennzeichnet.
Die Veränderung der Pia mater medullae oblong. ist in der Zeichnung, um das Bild nicht zu überladen, nicht berücksichtigt worden.
Hie und da fehlt die mittlere, lichte Zone gänzlich und es schliesst sich der granulirende peripherische Gewebswall direct an die nekrobiosirende Centralschicht an.
Solche Sandkörper kommen, wie bereits E. Wagner gelegentlich der Beschreibung eines Durasyphiloms mit eingelagerten verkalkten Zellkugeln (Archiv d. Heilk. 1863 S. 164) betont, bei den verschiedensten Neubildungen der Dura mater vor und es ist dies nicht auffällig, da nach Virchow (Geschwulstwerk II. S. 116) vereinzelte Sandkörperbildung zu den fast physiologischen Vorkommnissen an der Dura cerebralis gehört.
Es ist zu erwähnen, dass sich die gefässlose eigentliche Arachnoidea (Henle) nicht, oder nur in ganz untergeordneter Weise an der die Knoten constituirenden Wucherung betheiligt, sondern fast nur der gefässführende subarachnoidale und piale Zellstoff.
Die Tumoren bis von Halberbsengrösse waren hier fast sämmtlich auch histologisch einknotig.
Diese ist immer sehr viel geringgradiger als die Arteriitis und erreicht nie den oben zu beschreibenden specifischen Charakter; ausserhalb der arachnoidealen Erkrankungsheerde sind Veränderungen der Gehirnvenen, in irgend welcher Form, nicht nachzuweisen.
Dieses Archiv Bd. 73., Taf. I. Fig. 3.
Dieses Archiv Bd. 75. S. 274–275.
Die Wucherung grelft hier, wie anderwärts, stellenweise hinein in das Gebiet des periadventitiellen (subarachnoidealen) Zellstoffes.
Sicherlich wird hier Niemand auf den Gedanken kommen, dass diese Unterbrechungen auf einer primären Ruptur der elastischen Lamelle beruhen, an die sich die, die Defecte ausfüllenden Gewebswucherungen erst secundär angeschlossen haben, sondern jeder wird annehmen, dass die Lamina elastica durch den Druck etc. der primären entzündlichen Wucherungen secundär zum Schwund gebracht worden ist. Aber auch für alle übrigen Fälle von chronischer Gefässentzündung mit Defectbildung in den Gefässhäuten, bei denen nicht echte Traumen oder morphologisch erkennbare Degenerationen der Gefässwand als Ursachen für eine primäre Trennung des Gewebszusammenhanges nachweisbar sind, muss ich es als eine vollständig willkürliche Hypothese bezeichnen, anzunehmen, dass die Ruptur der Häute das primäre, die entzündlichen Veränderungen das secundäre Moment darstellen. Nachdem ich neulich (dieses Archiv Bd. 76. S. 268) einer hierhergehörigen Beobachtung P. Meyer's (ibidem Bd. 74. S. 277) die Beweiskraft abgesprochen, hat sich neuestens Weigert (ibidem Bd. 79. S. 113) der Deutung dieses Autors mit der Bemerkung angenommen, dass er sich meiner Kritik über diesen Fall nicht anschliessen könne. Ich kann hierauf nur erwidern, dass es für mich von grossem Interesse gewesen sein würde, wenn Weigert die Gründe für seine mangelnde Zustimmung angegeben hätte.
Ueber das histologische Detail derselben vergl. die ausführliche Schilderung der Arteriitisanfänge in meinem vorletzten Falle (dieses Archiv Bd. 76. S. 276), welcher in Bezug hierauf völlig identische Verhältnisse vorführte, wie der heutige.
Ich wähle die allgemein eingebürgerte, von Virchow (Cellularpathologie u. Geschwulstwerk II. S. 522–523) in der Anatomie der peripherischen Nerven gebrauchte Terminologie. Die „äussere Nervenscheide” wird an den Gehirnnerven durch den lockeren subarachnoidealen Zellstoff (Henle) repräsentirt, das „Neurilem” durch den dichteren fasrigen Bindestoff der Pia mater (Gefässhaut, Henle).
Ueber den Modus des Nervenunterganges kann ich nichts Bestimmtes angeben, da ich die Untersuchung im frischen Zustand oder nach sonst dafür geeigneten Untersuchungsmethoden nicht vornahm. Zeichen fettiger Degeneration der Nervenfasern habe ich an den Schnittpräparaten nirgends wahrnehmen können. (Vergl. Virchow's diesbezügliche analoge Beobachtungen bei der Nervenlepra. Geschwulstwerk II. S. 524.)
Seitdem nachgewiesen ist (Baumgarten, Unna), dass das miliare Syphilom in Gestalt des verkäsenden Riesenzelltuberkels auftreten kann, hätte freilich die Ansicht aufgestellt werden können, dass die in der Lunge unserer Syphilitica vorfindlichen tuberkelartigen Heerde nicht Producte der Tuberculose, sondern solche der Syphilis waren. Indessen wir wissen bisher nichts von einer „miliaren” Lungensyphilis; die unzweifelhaft syphilitischen Prozesse an der Lunge stellen sich anatomisch unter ganz anderen Formen dar. (Vergl. hierüber die bekannten Arbeiten von Virchow und E. Wagner.) Die Häufigkeit der Lungen tuberculose bei constitutioneller Syphilis ist eine seit Morgagni bekannte Thatsache. Wir besitzen aber zur Zeit durchaus kein Kriterium, um die bei Syphilitischen vorzufindenden Tuberculosen der Lunge als solche von den genninen anatomisch zu unterscheiden und man ist daher noch in keiner Weise verechtigt, von einer syphilitischen Lungentuberculose zu sprechen. Die von Rambdohr in neuester Zeit mitgetheilten Beobachtungen über die „Lungensyphilis bei Erwachsenen” beweisen höchstens, dass neben typischen tuberculösen Veränderungen auch syphilitische vorhanden waren; den Nachweis der syphilitischen Natur der in den bezüglichen Lungen befindlichen Tuberkel bringen aber auch sie nicht (und wollen ihn wohl auch nicht bringen). Man wird daher so lange davon Abstand nehmen müssen die syphilitische Natur typischer miliartuberkelartiger Heerde in den Lungen Syphilitischer zu discutiren, bis das Vorkommen der Lungensyphilis auch in dieser Form durch unzweifelhafte Beobachtungen demonstrirt ist.
Der stricte Beweis einer, wenn auch nur theilweise erfolgten Resorption der Geschwulstmassen lässt sich, der ganzen Sachlage nach in unserem Fall nicht erbringen. Es ist demnach möglich (wenn auch nicht wahrscheinlich), dass die Besserung der Krankheitserscheinungen auf dem Wege zu Stande gekommen wäre, auf dem sich auch die nicht syphilitischen Hemiplegien spontan ausgleichen können.
Bemerkungen über die anatomischen Beziehungen zwischen Syphilis und Tuberculose. Dleses Archiv Bd. 76. S. 485 ff.
Ich hielt die Reproduction auch deshalb nicht für überflüssig, weil meines Wissens in den deutschen Handbüchern und Specialwerken ein entsprechendes histologisches Bild eines. Syphiloms nicht existirt. Eine der meinen ähnliche Abbildung findet sich allerdings bei Cornil und Ranvier (Manuel d'histologie path. S. 196. Fig. 102), doch ist dieselbe schematischer gehalten, als die meine. Cornil und Ranvier deuten die in der Mittelzone hervortretenden rundlichen Abtheilungen als miliare Unterknötchen, aus deren Aggregation der grosse Knoten entstanden sei. Da aber eine derartige Zusammensetzung wirklicher Gummositäten [auch solcher der Leber (des Erwachsenen)] meinen Erfahrungen nach zu den grossen Seltenheiten gehört, so möchte ich mir die Frage aufzuwerfen gestatten, ob nicht in den Cornil'schen Fällen Durchschnitte von Spindelzellgewebsbündeln, sowie von rundzellenreichen Bindegewebsfascikeln, um die es sich im obigen und manchen anderen Beispielen von Gummigeschwülsten meiner Beobachtung sicher handelte, Durchschnitte durch Zellknötchen vorgetäuscht haben?
Für den Hoden denke, ich dies entgegen den Angaben Gaule's (dieses Archiv Bd. 69) in einer grösseren Arbeit zu beweisen; die von mir bisher untersuchten Fälle von sogen. Solitairtuberkeln des Hirns erwiesen sich sämmtlich aus submiliaren Unterknötchen zusammengesetzt. Eine „echt tuberculöse” Species der grösseren Hirntuberkel nimmt bekanntlich auch Rindfleisch an. (Allerneuestens sah ich allerdings einen solchen wirklichen Solitairtuberkel des Hirns nach Rindfleisch's Beschreibung; anderweite Tuberculose fehlte vollständig.)
Bemerkenswerth erscheint in dieser Beziehung der Ausspruch E. Wagner's: „Ich glaube insbesondere, dass die meisten sog. Hirntuberkel, welche ohne anderweite Tuberculose vorkommen, besonders wenn sie mit den Hirnhäuten zusammenhängen, syphilitischer Natur sind.” Archiv der Heilkunde. 1863. S. 166. [In meinem sub 2) vor. S. erwähnten hierhergehörigen Fall waren allerdings sonstige Zeichen von Syphilis nicht nachweisbar. Vergl. hierzu übrlgens Virchow, Geschwülste II, S. 661 ff.]
Vergl. auch die übereinstimmenden Beobachtungen von Sänger über Tuberculose des Herzmuskels. Archiv der Heilkunde. XIX.
Es ist dies ein Satz, den bereits Virchow, der freilich schon im Allgemeinen zwischen Gummata und Tuberkeln grössere histologische Verschiedenheiten annahm, als es der obigen Auffassung entsprechen würde, in seinen bekannten grossen Arbeiten zum Ausdruck gebracht, und namentlich bezüglich der makroskopischen Erscheinungen für die meisten Organe in, wie ich glaube, abschliessender Weise begründet hat, während er hinsichtlich des mit mikroskopischen Hülfsmitteln in dieser Beziehung Festzustellenden, späteren Forschungen noch Raum liess.
v. Zlemssen's Handb. XI. 1. Hälfte. 2. Auflage. S. 489.
Ich habe im Ganzen 13 Fälle von Meningealtuberculose genau untersucht.
Vergl. Taf. VI.
Vergl. die objective Beschreibung.
Dass die gleichfalls stellenweise vorhandene Erkrankung derselben (vergl. S. 195) nicht als eine tuberculöse aufgefasst werden kann, soll oben sogleich noch näher ausgeführt werden.
Virchow, dieses Archiv Bd. XV. S. 299 ff. — E. Wagner, Archiv der Heilkunde. 1863. S. 165. (Daselbst die Fälle von Howitz, Aus den Hospitals, Tidende 1862, No. 10 u. 11 genau referirt. Es handelt sich in diesen Fällen, wie in einer grossen Zahl der späteren bezüglichen Beobachtungen, um mehr diffuse Infiltrate der weichen Häute und Verwachsungen derselben mit der gleichfalls specifisch erkrankten Dura mater.) Die eignen Beobachtungen E. Wagner's geben Belege für die wohl häufigste Form specifisch syphilitischer Hirnhauterkrankung, wobei die gummöse Neubildung in sämmtlichen 3 verdickten und mit einander verwachsenen Häuten und der angrenzenden Hirnsubstanz zugleich ihren Sitz hat. Auch Virchow's obige Beobachtung gehört in diese Kategorie. Virchow, Geschwulstwerk II. S. 453 ff. und S. 461. — Heubner, Die luetische Erkrankung der Hirnarterien, Leipzig 1874. (Fast erschöpfendes Literaturverzeichniss mit Angabe des wesentlichen Beobachtungsinhalts; der von Heubner referirte Fall von Ramskill, 1868, Lancet, Mai, entspricht bezüglich der cerebralen Arachnoidalerkrankung fast völlig unserem heutigen Paradigma. Mehr oder minder weitgehende Analogien in dieser Hinsicht bieten die Fälle von Gildemeester und Hoyak, von v. Gräfe, Passavante.) Unter den eignen Fällen Heubner's ist nur einer mit ausgesprochener Erkrankung der weichen Hirnhäute; hier handelt es sich um mehr gleichmässige, zusammenhängende Infiltrate von sulzig-speckigem Charakter mit Uebergreifen auf die darunter gelegene Hirnsubstanz — eine Form der Erkrankung, die sich, abgesehen davon, dass keine Betheiligung der Dura mater vorliegt, sehr eng anschliesst an die von Virchow zuerst beobachtete. — Bruberger, Ein Fall von Meningitis syphilitica nebst Bemerkungen über Syphilis der Centralorgane. Dieses Archiv Bd. 60. (Diffuse, gallertig-schwlelige Affection der Hirn-Rückenmarkshäute, histologische Beschreibung fehlt.) — Heubner, Die Syphilis des Gehirns und des übrigen Nervensystems. v. Ziemssen's Handbuch 11. Bd. 1. Hälfte. 2. Auflage. S. 293 ff. u. S. 328 ff.; elgne Beobachtung eines dem Bruberger'schen analogen Falles von schwieliger syphilitischer Spinalmeningitis mit mikroskopischer Untersuchung. — Bei Birch-Hirschfeld (Lehrbuch, S. 356) finde ich zweier Beobachtungen über „gummöse” Spinalmeningitis Erwähnung gethan, die die vorgenannten Autoren nicht hervorgehoben haben, die eine von Lanceraux (Traité de la Syphilis, Paris), die andere von Winge (Nord Magaz 18). Die Originalabhandlungen oder ausführlichere Referate darüber konnte ich nicht erlangen.
Die histologischen Angaben in den spärlichen, über gummöse Erkrankung der weichen Rückenmarkshäute bereits vorhandenen Publicationen sind nur sehr mangelhaft. [Dass die mir nicht näher zugänglichen Veröffentlichungen von Lanceraux und Winge (s. vor. Anm.) hiervon eine Ausnahme machen, ist mir nach dem Citate von Birch-Hirschfeld nicht wahrscheinlich.]
Bei oberflächlicher Betrachtung erscheinen nicht selten auch die grossen Gefässstämme Sitz reichlicher Tuberkeleruptionen; die genauere Untersuchung aber lehrt, dass die meisten dieser Knötchen entweder feinen, vom Hauptstamm abgehenden Aestchen oder dem paraarterialen (subarachnoidealen) Zellstoff angehören, von welchen Stellen aus die Tuberkelwucherung etwas in das Gebiet der Adventitia des Hauptgefässes hineingreifen kann.
Manuel d'histologie pathol. p. 203. Fig. 107.
Ueber den Ursprung sog. Riesenzellen etc., Dieses Archiv Bd. 63. S. 125.
Journal de l'anatomie et de la physiol. 1880. No. 3: Contribution à l'étude de la tuberculose.
Archives de Physiologie normale et pathologique. November–December 1880. p. 894: De la tuberculose dans les sereuses etc. Diese Arbeit kam erst in meine Hände, als das Manuscript zu vorliegender Abhandlung zum Druck fertig gestellt war, ich kann sie daher nicht mehr so eingehend, als ich wünschte, berücksichtigen.
Capitel Lungentuberculose.
Des altérations anatomiques des ganglions lymphatiques etc. Journal de l'anat. et de la physiol. 1878 No. 3 und „Sur les tubercules des séreuses et ce qu'on appelle les cullules géantes.” Gaz. med. de Paris No. 14.
Auf das Detail der Kiener'schen Auffassung kann ich an dieser Stelle nicht eingehen.
Schon in einer früheren Arbeit (Org. d. Thromb. S. 63) habe ich darauf hingewiesen, dass sich nicht selten das Lumen kleiner arterieller Gefässchen, die sich innerhalb des Granulationsgewebes, welches sich im Bereiche der Ligaturstelle entwickelt, befinden, ausgefüllt zeige durch eine einzige, mit wandständigen Kernen versehene Riesenzelle, die die Stelle des nicht mehr sichtbaren Endothelkranzes einnimmt. Bei einer späteren Gelegenheit (dieses Archiv Bd. 73: Ueber chronische Arteriitis und Endarteriitis etc.) habe ich sodann mit Bezugnahme auf diese meine und fortgesetzte analoge experimentelle Beobachtungen, bereits vor Raab, wie ich mit Rücksicht auf ein Citat Kiener's bemerke, hervorgehoben, dass, „wenn dabei die Gefässwand von kleinen Zellen dicht durchsetzt ist, der Querschnitt derartig wuchernder Gefässröhrchen eine grosse Aehnlichkeit gewinnt mit dem Bilde des Riesenzelltuberkels”. Trotzdem glaube ich der Annahme Kiener's entgegentreten zu sollen, dass thatsächlich die Formation des „Riesenzelltuberkels” häufig auf diesem Wege entstehe: die Spuren der Wandungen grösserer als capillarer Gefässe verwischen sich nicht so leicht und in den allermeisten Riesenzelltuberkeln ist eben auch nicht eine Andeutung davon zu bemerken. Dagegen möchte ich meinerseits darauf hinweisen, dass die oben erwähnten Erfahrungen über die Obliteration procapillarer Arteriolen durch aus dem wuchernden Endothel derselben hervorgehende Riesenzellen einen Fingerzeig enthalten bezüglich des allgemeinen Bildungsprincips der Tuberkelriesenzellen. Es ist oft genug von competenten Untersuchern hervorgehoben worden, dass die Piagefässtuberkel der Langhans'schen Riesenzellen enthehren (vergl. z. B. Orth, Compendium S. 60) und ich muss diesen Angaben für die Wucherungen der Gefässadventitia, die man bisher als Resultate des Tuberkelprozesses an den Hirnarterien in Deutschland bisher fast allein berücksichtigt hat, nach meinen Untersuchungen durchaus beipflichten. Wenn Friedländer in einem Referat über die oben citirte Cornil'sche Arbeit (Centralbl. f. d. m. W. 1881. No. 3) sagt, „dass in den Tuberkeln der Pia mater, ebenso wie in allen anderen Organen, die Riesenzellen regelmässig, abgesehen von den allerfrühesten Formen, gefunden werden”, so hat dieser Ausspruch nur Gültigkeit für die verhältnissmässig seltenen, unabhängig von Arterien (und Venen) im Piagewebe auftretenden, rein interstitiellen Tuberkelformen. In diesen letzteren findet man allerdings regelmässig Langhans'sche Riesenzellen, in den viel häufigeren Adventitialtuberkeln regelmässig keine. Woher rührt dieser auffallende Gegensatz? Ich glaube, derselbe erklärt sich leicht, wenn wir annehmen, dass die überwiegende Mehrzahl Langhans'scher Riesenzellen sich aus engen zelligen (endothelialen) Röhrengebilden, also in erster Linie aus Lymph- und Blutgefässcapillaren, weiterhin aber auch aus dem Endothelrohr sehr enger Arteriolen und Venen entwickelt. Der interstitielle Piatuberkel umschliesst reichlich Capillaren, daher bilden sich in ihm auch zu rechter Zeit echte Riesenzellen, der Piagefässtuberkel dagegen ist so lange frei von Riesenzellen, als sich das ihn constituirende pathologische Gewebe, wie es die Regel ist, sich auf Adventitia und Media des betreffenden Gefässchens beschränkt und enthält erst dann die fraglichen Gebilde, wenn der tuberculöse Reizzustand, wie es relativ selten zu geschehen pflegt, auf das Endothelium übergreift, und die Elemente desselben zu einer, durch die Eigenart des Reizes gewisse Besonderheiten erlangenden hyperplastischen Wucherung anregt, welche in dem gegebenen unnachgiebigen, engen Raum zur Verschmelzung der hyperplasirenden Elemente — zur Riesenzellenbildung — führt.
Dass bei Piatuberculose im Gefolge etwaiger concomittirender einfacher chronisch-meningitischer Prozesse, sowie als Ausdruck einer gleichzeitig vorhandenen vulgären Arteriosclerose gleiche oder ähnliche Zustände gefunden werden können, muss natürlich hierbei im Allgemeinen in's Auge gefasst werden.
Es kommen im Innern dieser etwas grösseren Hirngefässe bei tuberculöser Entzündung derselben Zellansammlungen vor, die Intimawucherungen vortäuschen können, die aber doch nichts Anderes sind als dichte Anhäufungen von weissen Blutkörpern (weisse Thromben Zahn's). Ich möchte nach dem Verhalten der Zeichnung glauben, dass in Brodowski's bez. Fig. 6 (l. c.) die beiden oberen Gefässe keine Intimawucherungen, sondern einfach solche leucocythäre Verstopfungen dargeboten haben.
Auch hier ist selbstredend im Allgemeinen abzusehen von derjenigen Endarteriitis obliterans, die sich als Theilerscheinung einfacher schwielig fibröser Meningitis bei etwaiger sehr chronischer event. recurrirender tuberculöser Meningitis entwickeln kann (Friedländer). Ich selbst habe solche Fälle nicht beobachtet.
Sie zeigen dagegen relativ häufig die fibrinoide Degeneration E. Neumann's („hyaline” Entartung P. Meyer's, dégéneration vitreuse Kiener's), die in diesen Fällen möglicherweise den Vorläufer der Verkäsung bildet (vergl. hierüber meinen Aufsatz Lupus und Tuberculose, dieses Archiv Bd. 82 S. 418). Besonders häufig scheint diese Metamorphose der erkrankten Gewebe an solchen Gefässen einzutreten, welche hyaline Verdickungen der Intimae aufweisen, die ich auf eine Stufe stellen möchte mit den von Neelsen (E. Wagner) zuerst in ihrer Bedeutung erkannten „eigenthümlichen Degeneration der Hirncapillaren” (Archiv der Heilkunde XVII. S. 119).
Von den älteren, nicht oder nur ungenügend mikroskopisch untersuchten Fällen möchte ich nach der Beschreibung hierher rechnen die Fälle von Wilks (Guy's Hospit. Rep. III. Ser. Vol. 9 1863): „Die Blutgefässe des Gehirns waren deutlich erkrankt, nicht durch die gewöhnlichen atheromatösen Flecken, sondern durch die Ablagerung zahlreicher harter runder Körner, die in ihren Wänden gebildet waren und vorsprangen, wie so viele Tuberkeln inner- und ausserhalb der Gefässe”; von Jackson (Lancet 1866. II. 27): „Die linke Art. cerebri ant. bald hinter ihrem Ursprung zu einem erbsengrossen Knoten angeschwollen. Beide Vertebralarterien verdickt, knotig, die linke an einem Punkt durch eine käsige Masse an die Medulla angeheftet und hier sehr verengt”; von Albutt (Medic. Times a. Gazette 1872 Jan. 20): „Die Gefässe (des Gehirns) waren verdickt, oder besser, ihre perivasculären Scheiden erschienen mit gummöser Materie erfüllt.” (Sämmtliche Beispiele referirt nach Heubner.) Noch bevor ich meinen ersten Fall von „specifisch-syphilitischer (gummöser) Entzündung der Cerebralarterien” publicirte, (dieses Archiv Bd. 73) hatte Pellizari in der mir nicht zugänglichen Lo Sperimentale 31. Jahrg. 1877 einen offenbar hierhergehörigen Fall veröffentlicht: „Die Art. foss. Sylvii und basilaris in ihren Wandungen enorm verdickt, an den Abzweigungsstellen der kleineren Ramificationen Knoten von Stecknadelkopf- bis Bohnengrösse — Gummata; ... Die Arteriitis hatte alle Schichten der Gefässwand ergriffen ... etc. (ref. nach Auspitz's Referat in der Vierteljahrsschr. für Dermatol. u. Syph. 1879). Die zweite meiner einschlägigen Beobachtungen: Ein Fall von „Arteriitis und Periarteriitis nodosa gummosa” findet sich in diesem Archiv Bd. 76.
Nachtrag. Ganz kürzlich secirte auch ich einen Fall von unzweifelhaft tuberculösen grösseren Käseknoten der Dura mater. Makroskopisch unterschieden diese sich von denen unseres obigen Falles besonders durch ihre fast durchweg kugelrunde Gestalt, durch die grössere Homogeneität der Schnittfläche, sowie durch ihre lockere Verbindung mit der Dura, die nur durch ein dünnes und weiches Häutchen von Granulationsgewebe hergestellt war. In der Nachbarschaft einiger der grossen Knoten befanden sich echte miliare Tuberkelknötchen (s. oben!). Mikroskopisch erwiesen sich die grösseren käsigen Tumoren aus lauter submiliaren Unterheerden von der Structur des Riesenzelltuberkels zusammengesetzt.
Ueber gummöse (syphilomatöse) Erkrankungen der Dura mater cerebralis vergleiche Virchow, Ges. Abhandl. S. 414–415, dieses Archiv Bd. XV. S. 290 ff. E. Wagner, Archiv der Heilkunde. 1863. S. 161 ff. und S. 170–171. Virchow, Geschwulstwerk II. S. 448 ff. u. A. Gummöse Bildungen an der Dura spinalis scheinen nur selten gesehen, und noch viel seltener genau histologisch untersucht worden zu sein; vergl. hierüber E. Wagner, Arch. d. Heilk. 1863 S. 173, Virchow, Geschwulstwerk II. S. 461, Heubner, v. Ziemssen's Handb. 11. Bd. 1. Hälfte S. 328–329 (2. Auflage). Birch-Hirschfeld, Lehrb. S. 552 u. S. 556. 2 Fälle von Syphilomen der Dura cervicalis schildert in neuerer Zeit Mills (Philadelphia Med. Times No. 312, 1879, ref. V. f. Dermat. u. Syph. 1880); die histologische Untersuchung wies „Riesenzellen” in diesen Syphilomen nach (vgl. Baumgarten, Centrbl. 1877 S. 385).
Vergl. hierüber Huguenin in v. Ziemssen's Handb. XI. 1. Hälfte. S. 503 bis 504 (2. Auflage); ferner Sänger, Oculomotoriuslähmung bei Meningitis adultorum durch peripherische u. centrale Blutung, Archiv für Psychiatrie X. 1. Heft (1879). Die tuberculöse Natur der von Sänger beschriebenen als Ursache der Blutungen angesehenen Gefässveränderungen ist mir nicht ganz unzweifelhaft erschienen.
Eine Ausnahmestellung nimmt in dieser Beziehung der Nervus opticus ein, von dem in der That derartige Producte beschrieben sind; vergl. hierüber Sattler, Ueber eine tuberculöse Erkrankung des Sehnerven und seiner Scheiden etc., v. Gräfe's Archiv Bd. 24. 3. Abth. S. 127. Es ist mir interessant gewesen, von meinem Collegen Albrecht zu vernehmen, dass auch entwicklungsgeschichtlich und morphologisch der Opticus eine Ausnahmestellung gegenüber den anderen Hirnnerven (? Acusticus) einnimmt, dass er nehmlich nicht eigentlich als peripherischer Nerv, sondern als centrale Markmasse aufzufassen ist.
Während der von Chiari u. Sattler untersuchte Fall von Opticustuberculose histologisch alle Kriterien eines typischen tuberculösen Prozesses darbot.
Literatur und eigne Beobachtung siehe bei Virchow, Archiv Bd. XV. S. 295 u. S. 302 und Geschwulstwerk II. S. 461; bei E. Wagner, l. c. S. 173; bei Westphal, Archiv für Psychiatrie Bd. XX. S. 484; bei Heubner, Arteriensyphilis, Fall 45 u. 46 u. v. Ziemssen's Handb. XI. S. 341 ff.
Geschwulstwerk II. S. 521 ff. Fig. 179 u. 180.
Bekanntlich hat zuerst Heubner, auf eine Kritik der einschlägigen Beobachtungen gestützt, Bedenken gegen das Vorkommen von primären und selbständigen intracerebralen Gummigeschwülsten geltend gemacht (v. Ziemssen's Handb l. c., den bez. Fall Virchow's, Geschwulstwerk II. S. 440 — Vorhandensein gummöser Knötchen im linken Linsenkern und Sehhügel — finde ich allerdings in der Kritik Heubner's nicht berücksichtigt). Jedenfalls dürfte der Satz Heubner's nicht in Zweifel zu ziehen sein, dass die Mehrzahl aller Gehirnsyphilome in den Gehirnhäuten ihren Ursprung nimmt. Dieses Verhältniss ist in so fern von grosser differential-diagnostischer Bedeutung, als die grösseren Hirntuberkel fast immer entweder ganz ohne Zusammenhang mit den Häuten oder doch nur in offenbar secundärer Verbindung mit denselben gefunden werden. Das Gleiche gilt für die Tuberkelgeschwülste des Nervus opticus (vergl. S. 214 Anm. 2).
Als ein Nebengewinn dieser eingehenden Beweisführung ergab sich die Erledigung einer Aufgabe, die ich mir seit Langem gestellt hatte, nehmlich eine mir durch die Gelegenheit mehrfacher eigner bez. Untersuchungen nahe gelegte anatomisch-histologische Parallelbesprechung zu geben zwischen den tuberculösen und syphilitischen Neubildungen des Centralnervensystems resp. denen seiner Hüllen, Gefässe und Nerven.
Vergl. Geschwulstwerk II. S. 444.
Verh. der Niederrh. Gesellsch. 1863. S. 171.
Archiv der Heilkunde VII. S. 524 ff., S. 529.
Berlin. klin. Wochenschrift 1876. No. 31.
Centralblatt für med. Wissenschaften 1876. No. 4.
Centralblatt für med. Wissenschaften 1876. No. 34 u. Organisation des Thrombus, Monographie 1877, Leipzig, sowie dieses Archiv Bd. 73: Ueber chronische Arteriitis und Endarteriitis.
Dieses Archiv Bd. 73 u. Bd. 76. Schon frühere Untersucher, z. B. Lanceraux, hatten davon gesprochen, dass bei Syphilitischen an den Hirnarterien Veränderungen vorkommen, die mit den „Syphilomen” anderer Körperstellen identisch sein möchten. Aber die gegebenen histologischen Beschreibungen genügten nicht um diese Ansicht zu erweisen. Auch gingen diese Interpretationen unter in der Darstellung Heubner's, welcher die bisher publicirten einschlägigen Befunde mit seiner „Iuetischen Erkrankung der Hirnarterien” identificirte, deren syphilomatösen und vollends gummösen Charakter wir, wie gesagt, bestreiten mussten. Ob Pellizari's Diagnose: „Gummata” der kleineren Hirnarterien (s. S. 211 Anm.) durch eine eingehende histologische Untersuchung verificirt wurde, muss ich dahin gestellt sein lassen, da mir das Original nicht zugänglich war; nach dem, den Eindruck grosser Ausführlichkeit machenden Referate von Auspitz zu schliessen, sind Pelizari's bez. histogische Angaben sehr dürftig und im obigen Sinne nicht beweiskräftig.
Ein schönes Beispiel dieser Form luetischer Hirnarterienentzündung bei einem 15 monatlichen hereditär-syphilitischen Mädchen hat neuestens Chiari (Wiener med. Wochenschrift, 1881, No. 17 u. 18) beschrieben.
Dieses Archiv Bd. 73.
Dieses Archiv Bd. 76.
Ausser den 4, von mir ausführlich beschriebenen Fällen von syphilitischer Arteriitis obliterans cerebralis sah ich noch 2 Beispiele von primärer obliterirender Hirnarterienentzündung. Der erste Fall betraf einen in der Mitte der 30 ger Jahre stehenden Mann, der aphasisch und rechtsseitig hemiplegisch in halbbewusstlosem Zustand in's Hospital gebracht wurde. Ueber die Antecedentien des Falles war nichts zu eruiren gewesen. Bei der Section fand sich eine hochgradige meist diffuse, stellenweise jedoch deutlich nodöse, sehr verbreitete obliterirende Arteriitis; viele der grösseren Arterienstämme, namentlich beide Artt. fossae Sylvii völlig verschlossen durch fibroides, absolut fett- und kalkfreies Gewebe, in Adventitia und Media intensive Granulationsgewebswucherungen, die hier und da die ersten Zeichen der käsigen Nekrose darboten. Meningen normal. Im linken Linsenkern ein gelber Erdarboten. Meningen normal. Im linken Linsenkern ein gelber Erweichungsheerd. (Die Obduction musste aus äusseren Rücksichten auf die Schädelhöhle beschränkt bleiben.) In diesem Fall machte der an das Gummöse streifende Charakter der Affection deren syphilitischen Ursprung sehr wahrscheinlich. Das zweite Beispiel lieferte die Section einer ca. 35 jährigen Frau, die an einer der Dementia paralytica ähnlichen Cerebralaffection gelitten hatte, welche von Herrn Dir. Dr. F. Meschede als ein luetisches Hirnleiden angesehen worden war. Der Befund in cerebro war dem vorigen in allen wesentlichen Punkten völlig analog. Auf der Haut zahlreiche ziemlich tiefe, unregelmässig pigmentirte bohnen- und mandelgrosse, häufig nierenförmige Narben; es finden sich deren besonders auch an der Grenze von Kopf- und Stirnhaut, während das Gesicht frei davon ist. An den übrigen Organen konnten keine Zeichen syphilitischer Prozesse nachgewiesen werden.
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Hierzu Taf. VI–VII.
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Baumgarten, P. Ueber gummöse Syphilis des Gehirns und Rückenmarks, namentlich der Gehirngefässe, und über das Verhältniss dieser Erkrankungen zu den entsprechenden tuberculösen Affectionen. Archiv f. pathol. Anat. 86, 179–221 (1881). https://doi.org/10.1007/BF01915478
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DOI: https://doi.org/10.1007/BF01915478