Beurteilung und Behandlung der Störungen lebenswichtiger Funktionen im akuten Stadium schwerer Schädel-Hirnverletzungen

Zusammenfassung

Die modernen Behandlungsmaßnahmen bei schweren Schädel-Hirnverletzungen, nämlich Freihaltung der Atemwege, Aufrechterhaltung des Kreislaufs durch Infusionen, vegetative Dämpfung mit Ganglioplegica, Phenothiazinen usw. zur Normalisierung der Temperatur und des Tonus, haben es ermöglicht, daß Verletzte gerettet werden konnten, die früher an diesen sekundären Folgen einer Hirnschädigung rasch ad exitum gekommen sind.

Von den Schwerverletzten, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, sind aber zwei Drittel oder wenigstens die Hälfte der Fälle auch mit den modernen Behandlungsmaßnahmen noch nicht entscheidend zu bessern; darüber dürfen günstige Einzelbeobachtungen nicht hinwegtäuschen. In manchem dieser Fälle dürfte die Behandlung noch zu spät gekommen sein, während eine frühzeitigere Überwindung der anfänglichen Atem- und Kreislaufstörungen möglicherweise die hypoxydotische Schädigung von Hirn und Herz hätte verhindern können. Ein noch besserer Außau der ersten ärztlichen Hilfe am Unfallort und der Behandlung auf dem Transport sowie unmittelbar nach der Einlieferung der Verletzten ins Krankenhaus scheint daher das dringendste Problem.

Ein Vergleich der Ergebnisse einzelner Behandlungsmethoden ließ bei diesen Schwerverletzten keinen überzeugenden Unterschied bestimmter Medikamente erkennen: entscheidend erwies sich allein, daß so rasch wie möglich eine Normalisierung der vegetativen Funktionen erreicht wird; die Wahl des Mittels und der Methode ist zweitrangig.

Es wurde versucht zu zeigen, daß die genaue Verlaufßeobachtung der Atem-, Tonus- und Pupillenstörungen und deren Verhalten unter Einleitung der vegetativen Dämpfung bereits frühzeitig eine Prognose zumindest dahingehend gestattet, anzunehmen, bei welchen Fällen mit einer Erholung überhaupt noch zu rechnen ist. Auch hierbei spielt der Zeitpunkt des Behandlungßeginns eine entscheidende Rolle.

Die Prognose langdauernder Bewußtlosigkeit hat sich nur dann als günstig erwiesen, wenn innerhalb der ersten 5 bis 6 Tage nach dem Trauma eine deutliche und anhaltende Besserung der Reaktionslage und der vegetativen Funktionen eingetreten war.

Insgesamt darf erneut hervorgehoben werden, daß die im Schrifttum inzwischen zahlreich berichteten, ermutigenden Behandlungserfolge bei schweren, aber nicht unbeeinflußbaren Anfangssymptomen den großen Aufwand an Mühe und Material für die schwierige Pflege dieser Patienten rechtfertigen, wenn auch der Gesamterfolg immer noch als sehr begrenzt anzusehen ist.

Ein möglichst frühzeitiger Beginn der Behandlung, weitere Fortschritte in der Differentialdiagnose und klare Indikationsstellung für die einzelnen Behandlungsmaßnahmen lassen jedoch eine Verbesserung der Resultate erhoffen.

Summary

Modern therapeutic measures in severe head injuries, (viz. preservation of a good airway, maintenance of the circulation by transfusion, control of the vegetative system by ganglioplegics, Phenothiazine etc., so that Temperature and Tonus can be restored to normal) — have made it possible for the injured patient to survive who previously would have quickly succumbed to the secondary results of brain injury.

But, of the severely injured who are admitted to hospital, two-thirds or at least one half of the cases cannot be saved even with modern methods of treatment — on that point one must not be deceived by favourable individual observations. In many of these cases treatment is still administered too late, whereas a prompter control of the early respiratory and circulatory disorders could perhaps have prevented anoxic damage to brain and heart. An improved organisation of First Aid to the injured and the management of the transport, as well as improvements directly after admission of the patient to hospital constitute the most urgent problem.

A comparison of the results with different methods of treatment of these severely injured patients shows no pronounced difference between specific medications: the only feature of significance was that the return of vegetative functions to normal must occur as soon as possible. The choice of medicines and the actual method of achieving this are of secondary importance.

An attempt was made to show whether the new serial observations on disorders of respiration, Tonus, und pupil size, and their behaviour during the onset of vegetative inhibition allowed an early prognosis at least as to life, and as to which cases can generally be expected to recover. In this field the timing of the beginning of the treatment plays an important role.

The prognosis of prolonged unconsciousness can only be regarded as good, when a definite and maintained improvement in the reactions of the patient to stimuli and of the vegetative functions occurs within the first 5 to 6 days after the injury.

It ought to be emphasised again that the numerous reassuring results (described in the literature) of treatment of patients with severe, but not irreversible, initial symptoms justify the immense amount in both effort and materials which is necessary even though the overall result is recognised to be very limited.

Possibly earlier onset of treatment, further improvements in the differential diagnosis, and clarification of the indications for the different lines of treatment, allow us to hope for even better results.

Résumé

Les traitements modernes dans les traumatismes crâniens graves (liberté des voies respiratoires, maintien de l'équilibre circulatoire par transfusion, contrôle du système végétatif par les ganglioplégiques, la phénothiazine, etc. de sorte que la température et le tonus reviennent à la normale), ont permis la survie à des blessés qui auparavant seraient rapidement morts des effets secondaires du trauma crânien.

Mais, parmi les blessés graves admis à l'hôpital, les deux-tiers, ou au moins la moitié, meurent, même avec les méthodes modernes de traitement — et il ne faut pas se laisser abuser par des observations favorables, mais isolées. Dans beaucoup de ces cas, le traitement est encore mis en oeuvre trop tardivement, alors qu'un contrôle plus rapide des troubles circulatoires et respiratoires précoces, aurait peut être évité les lésions par anoxie du coeur et du cerveau.

Une meilleure organisation des premiers secours aux blessés et l'amélioration de leur transport, aussi bien qu'une amélioration des soins après leur admission à l'hôpital, constituent les problèmes les plus urgents.

La comparaison des résultats des différentes méthodes de traitement de ces blessés graves, ne montre pas de différences bien nettes entre les médications spécifiques. Le seul point à signaler est que le retour des fonctions végétatives à la normale doit être aussi précoce que possible.

On a essayé de montrer si de nouvelles observations sur les désordres respiratoires, le tonus, l'aspect de la pupille, et leur état au moment où se produit l'inhibition de fonctions végétatives, permettaient de formuler un pronostic précoce, tout au moins un pronostic vital, et de prévoir les cas pouvant récupérer. En cette matière, le temps écoulé avant le début de traitement, joue un rôle important.

Le pronostic du coma prolongé doit être considéré comme bon, seulement dans les cas où une amélioration sensible et continue des réactions du blessé aux excitations, et des fonctions végétatives, se produit dans les 5 ou 6 jours qui suivent le traumatisme.

Il faut de nouveau souligner que les nombreux résultats encourageants, publiés dans la littérature, du traitement des blessés présentant des signes d'emblée graves, mais non irréversibles, justifient la somme d'efforts et de matériel mis en oeuvre, même si au total, ces résultats paraissent limités.

Un traitement encore plus précoce, un diagnostic différentiel plus fin, des indications plus nettes dans les différentes lignes du traitement, nous permettent d'espérer des résultats meilleurs encore.

Riassunto

Le moderne misure terapeutiche messe in opera nei gravi traumatismi cranioencefalici (in particolare il mantenimento della pervietà della via aerea, il controllo del circolo mediante infusioni, la sedazione vegetativa con ganglioplegicí, fenotiazine, ecc. per la normalizzazione della temperatura e della pressione) permettono di salvare alcuni traumatizzati che un tempo erano rapidamente portati all'exitus da complicazioni secondarie al traumatismo cerebrale.

Però una metà o due terzi dei traumatizzati gravi che entrano in reparto non vengono migliorati in modo decisivo nemmeno con l'impiego di questi moderni metodi di trattamento. In certi casi il trattamento forse è stato ancora troppo tardivo e probabilmente un più precoce controllo delle alterazioni respiratorie e circolatorie avrebbe potuto evitare i danni cerebrali e cardiaci da ipossia. Pertanto i problemi più urgenti sembrano ancora quelli della migliore organizzazione del primo soccorso medico sul luogo dell'incidente e del trattamento durante il trasporto e immediatamente dopo l'ingresso del traumatizzato in reparto.

Un paragone dei risultati ottenuti coi vari metodi di trattamento di questi gravi traumatizzati non mette in evidenza una convincente diversitá dei vari medicamenti: indiscutibile è solo la necessità di normalizzare il più rapidamente possibile le funzioni vegetative. La scelta dei mezzi e dei metodi è una questione secondaria. Si è tentato di dimostrare che l'osservazione minuziosa dell'evoluzione delle alterazioni respiratorie, pressorie e pupillari e del loro comportamento dopo attuazione di una sedazione vegetativa può permettere una prognosi precoce lasciando prevedere in quali casi è possibile contare su un ricupero. Anche in questo caso il fattore tempo d'inizio del trattamento gioca un ruolo decisivo.

La prognosi nella perdita di cosicienza prolungata di dimostra favorevole soltanto se entro i primi 5 a 6 giorni dal trauma si è instaurato un chiaro e presistente miglioramento della reattività e delle funzioni vegetative.

In complesso va ancora sottolineato come i numerosi incoraggianti risultati presentati nella letteratura riguardanti il trattamento dei gravi sintomi iniziali giustifichino il grande dispendio di fatica e di materiale necessari per la difficile assistenza di questi pazienti e ciò anche se il risultato complessivo va ancora considerato come molto limitato.

L'inizio possibilmente più precoce del trattamento, gli ulteriori progressi nella diagnosi differenziale e chiare indicazioni per le diverse misure terapeutiche lasciano sperare in un miglioramento dei risultati.

Resumen

Las modernas medidas terapeuticas en los traumatismos craneocerebrales graves, a saber, el mantener libres las vias respiratorias el sostenimiento de la circulación por medio de infusiones, el freno vegetativo con ganglioplegicos, fenotiacinas etc. con el fin de normalizar la temperatura y el tono, han permitido que se puedan salvar traumatizados que antes de ahora fallecian como consecuencia de las secuelas secundarias del trauma cerebral.

De los heridos graves que llegan a un hospital existen por lo menos dos tercios o la mitad de los casos que aun no se pueden mejorar de una forma decisiva con las modernas medidas terapeuticas; observaciones aisladas favorables no deben engañarnos sobre el particular. En algunos de estos casos se trataria de un tratamiento instaurado demasiado de tarde, mientras que una superación precoz de los trastornos iniciales de la respiración y circulatión, posiblemente hubiesen podido impedir las alteraciones anoxemicas del cerebro y corazón. Una mejor organización de las primeras ayudas medicas en el lugar del acidente y del tratamiento durante el transporte asi como inmediatamente de ser ingresados en el hospital, parece ser que es uno de los problemas mas acuciantes.

Comparando los resultados de los metodos terapeuticos por separado no se pudo establecer ninguna diferencia convicente entre los diversos medicamentos en estos heridos; solamente se pudo demostrar como seguro que debe ser conseguida lo mas pronto posible una normalizatión de las funciones vegetativas. La eleción del metodo carece de valor.

Se intenta señBalar que la exacta observación del curso de los trastornos de la respiración, tono y pupilas y su comportamiento ante la instauración de la terapeutica bloqueante vegetativa permite desde los primeros momentos aceptar un pronostico acerca de los casos en los que se puede contar con una recuperación. Aquí juega tambien un papel decisivo el momento de initiatión del tratamiento. El pronostico de las perdidas prolongadas de conciencia se ha considerado favorable solo si dentro de los 5 o 6 dias posteriores al trauma se habia presentado una mejoria duradera de las posiciones de reación y de las funciones vegetativas.

En total se puede resumir como nuevo que los numerosos favorables exitos terapeuticos comunicados en la literatura en los sintomas iniciales graves pero no inifiuenciables se deben al dispendio en esfuerzos y material en los dificiles cuidados de estos pacientes, aun cuando el exito total deba ser considerado como muy limitado.

Un comienzo lo mas precoz posible del tratamiento, los posteriores progresos en el diagnostico) diferencial y las claras indicaciones para las medidas terapeuticas aisladas permiten esperar un mejoramiento en los resultados.