Pancreaticoduodenectomy (Whipple resection) in the treatment of chronic pancreatitis

Abstract

The armamentarium of the pancreatic surgeon must include multiple operative techniques, to be adapted to the clinical and anatomical findings in the patient with chronic pancreatitis. Pancreaticoduodenectomy is an essential component of this armamentarium. Its indications and limitations require continued refinement.

Pancreaticoduodenectomy (Whipple operation) provides excellent results in the relief of the pain of chronic pancreatitis. The incidence of reoperation for control of pain after this procedure is less than after drainage procedures. The postoperative mortality rate in recent reports is less than 2%. Whereas resection of pancreatic tissue diminishes pancreatic function, the metabolic deficits are partially compensated by the better nutritional status resulting from pain relief and discontinuation of narcotics.

In experienced hands, pancreaticoduodenectomy would appear to be the procedure of choice in patients with small pancreatic ducts. In selected patients, it appears to be a good procedure and, possibly, the operation of choice when the disease is predominantly present in the head of the pancreas and/or the uncinate process, especially when strictures involve the common bile duct and duodenum. The authors prefer the procedure when a hard, chronically-inflamed mass is present in the head of the pancreas.

In our experience, if the suspicion of malignancy of the head of the pancreas persists at operation, pancreaticoduodenectomy is the procedure of choice. Before undertaking resection, the individual surgeon must assess his/her own experience; a low risk is essential.

The continuing alcoholic is not a candidate for pancreaticoduodenectomy. Those who will not stop drinking should seldom be accepted for resection. The same limitation exists for the narcotic addict, but few such patients are encountered today.

In the authors' experience, the operation is excellent for the relief of pain. It is the lifestyle of the continuing alcoholic that poses the more significant problem.

Résumé

Le chirurgien du pancréas doit disposer de plusieurs interventions adaptées aux données cliniques et anatomiques du patient qui a une pancréatite chronique. La duodénopancréatectomie céphalique est l'élément essentiel de cette panoplie. On doit en préciser les indications et les limites.

La duodénopancréatectomie céphalique (opération de Wipple) donne d'excellents résultats pour soulager la douleur de la pancréatite chronique. L'incidence des réopérations nécessaires après cette intervention pour soulager la douleur est bien moindre qu'après les anastomoses pancréaticojéjunales. Dans la littérature récente, la mortalité est de moins de 2%. La résection du parenchyme diminue la fonction pancréatique, les déficits métaboliques sont en partie compensés l'amélioration de l'état nutritionnel, conséquence du soulagement de la douleur et de l'arrêt de la prise d'antalgiques.

En mains expérimentées, la duodénopancréatectomie paraît le procédé de choix chez les patients dont le canal a un petit calibre. Chez certains patients sélectionnés, elle est indiquée quand la maladie prédomine dans la tête et/ou dans le procédé unciné, surtout s'il existe aussi une sténose du cholédoque et du duodénum. Les auteurs préfèrent pratiquer ce procédé en cas de masse inflammatoire chronique dans la tête du pancréas.

Dans notre expérience, la duodénopancréatectomie est aussi indiquée s'il y suspicion de cancer. Avant d'entreprendre ce type de résection, le chirurgien doit interroger ses capacités car il est essentiel de ne pas augmenter le risque couru par le patient. L'alcoolique qui continue à boire ne doit pas être candidat à la duodénopancréatectomie. On devrait de même refuser les malades accoutumés aux antalgiques mais on rencontre peu de nos jours ce type de patients.

Dans l'expérience des auteurs, cette intervention soulage la douleur: ce qui compte le plus, c'est la qualité de la vie de l'opéré.

Resumen

El armamentario del cirujano de pancreas debe incluír múltiples técnicas operatorias capaces de ser adaptadas a los diferentes cuadros chínicos y anatómicos que se presentan en el paciente con pancreatitis crónica. La pancreaticoduodenectomía es un componente esencial de tal armamentario; sus indicaciones y limitaciones requieren un continuado refinamiento.

La pancreaticoduodenectomía (operación de Whipple) da excelentes resultados en cuanto al control del dolor en la pancreatitis crónica. La tasa de reoperación para control del dolor con este procedimiento es menor que con los procedimientos de drenaje. La tasa de mortalidad postoperatoria en reportes recientes es de menos del 2%. A pesar de que la resección del tejido pancreático disminuye la función pancreática, los déficits metabólicos son parcialmente compensados por un mejor estado nutritional consecuente al control del dolor y a descontinuar los narcóticos.

En manos expertas la pancreaticoduodenectomía parece ser el procedimiento de elección en pacientes con canales pancreáticos pequeños. En casos seleccionados aparece como un buen procedimiento, y tal vez como la operatión de escogencia, cuando la enfermedad esta primordialmente localizada sobre la cabeza y/o el proceso uncinado del páncreas y especialmente cuando hay estrecheces del colédoco y el duodeno. Los autores prefieren este procedimiento cuando se presenta una masa firme de inflamación crónica en la cabeza del páncreas.

En nuestra experiencia, si durante la operación persiste la sospecha de neoplasia maligna, la pancreaticoduodenectomía es el procedimiento de elección. Antes de emprender el procedimiento, el cirujano debe valorar su propia experiencia individual; un bajo riesgo es prerrequisito esencial.

El alcohólico persistente no es candidato para pancreaticoduodenectomía, y aquellas personas que no dejen de tomar muy rara vez deben ser aceptadas para operación. Las mismas limitaciones existen para el adicto a los narcóticos, pero pocos de estos pacientes se presentan en la actualidad.

En la experiencia del autor la operación es excelente en cuanto al control del dolor. Realmente es el estilo de vida del alcohólico consuetudinario el problema de mayor significacion en el manejo del paciente con pancreatitis crónica.