Abstract
Improved methods for monitoring and treating critically ill patients have increased the number of surgical candidates with multiorgan system impairment. Whereas such patients may have been considered “too sick to undergo surgery” in the past, many such patients linger in the intensive care unit unless definitive therapy is accomplished. Specific attention to review of the patient's preoperative preparation for surgery on a system-by-system basis may improve outcome substantially. The need for possible mechanical ventilation prior to transport to the operating room must receive particular attention. Pneumothorax, if present, must be treated prior to institution of positive-pressure ventilation so progression to tension pneumothorax can be avoided. Deficits in the circulating blood volume must be identified and corrected preoperatively if possible. A need for enhancement of cardiac output or alteration of vascular tone requires pulmonary arterial catheterization and indicates an increased operative risk. Metabolic abnormalities such as disturbances of acid-base balance, sodium or potassium concentration, and endocrinopathies are identified and corrected as much as possible prior to operation. Antibiotics are instituted as appropriate. Replacement of the red blood cell mass is dictated primarily by anticipated or actual blood loss. Factors of coagulation are infused on a replacement basis as necessary. Great care must be taken during transport to the operating room, as maintenance of intravascular monitoring devices, therapeutic infusions, and mechanical ventilation must continue during transport. Precautions must be taken to avoid hypothermia during transport and institution of anesthesia. Critical illness mandates specific considerations of the anesthetic agents to be utilized.
Résumé
L'amélioration des méthodes de surveillance et de prise en charge des patients de réanimation fait que l'on est de plus en plus souvent amené à opérer des patients dont plusieurs fonctions vitales sont gravement perturbées. Beaucoup de ces patients, qui autrefois auraient été jugés inopérables, vont rester en unité de soins intensifs à moins qu'un traitement définitif ne soit réalisé. L'étude pré-opératoire de ces patients organe par organe permet le plus souvent d'améliorer de façon importante les suites opératoires. La nécessité d'une éventuelle ventilation artificielle pré-opératoire doit notamment être envisagée. Un pneumothorax devra être drainer avant de débuter une ventilation en pression positive afin d'éviter la survenue d'un pneumothorax suffocant. Une hypovolémie doit être évaluée précisément et corrigée dans la mesure du possible avant l'intervention. La nécessité d'améliorer le débit cardiaque ou des modifications des résistances vasculaires périphériques témoignent d'un risque opératoire accru et nécessitent la prise de la pression artérielle pulmonaire. Des perturbations métaboliques telles qu'un déséquilibre acido-basique, ou des modifications de la kaliémie ou de la natrémie de même que des perturbations endocriniennes doivent être reconnues et corrigées autant que possible avant l'intervention. Une antibiothérapie est débutée lorsqu'elle est indiquée. Les transfusions de culots globulaires sont indiquées en fonction des pertes sanguines escomptées ou en cours. Des facteurs de coagulation sont administrés pour corriger des déficits lorsque cela est nécessaire. De grande précautions doivent être prises durant le transport en salle d'opération pour ne pas arracher les cathéters de mesure de pressions centrales et les cathéters de perfusions, la ventilation artificielle doit être maintenue pendant le transport. Des précautions doivent être prises pour éviter un refroidissement durant le transport et au moment de l'induction anesthésique. Les drogues anesthésiques utilisées seront sélectionnées en fonction de l'état du patient.
Resumen
Los métodos avanzados de monitoría y tratamiento de pacientes en estado crítico han resultado en un incremento en el número de candidatos a cirugía con alteraciones orgánicas multisistémicas. En tanto que tales pacientes puedan ser considerados como “demasiado enfermos” para ser sometidos a cirugía, muchos de ellos pueden quedar confinados por largos periodos a menos que se emprenda una terapia quirúrgica definitiva. El cuidado especial hacia revisar la preparación preoperatoria con bases en el análisis sitema-por-sistema puede mejorar sustancialmente el resultado final. Especial atención se debe prestar a la necesidad de posible ventilación mecánica con anterioridad al transporte a la sala de cirugía; si existe neumotórax, éste debe ser tratado antes de instaurar ventilación de presión positiva, con el objeto de evitar que progrese a un neumotórax a tensión. Los déficits en el volumen circulatorio deben ser identificados con certeza y, en lo posible, ser corregidos preoperatoriamente. La necesidad de mejorar el débito cardiaco o de alterar el tono vascular exige la cateterización arterial pulmonar y es indicativa de mayor riesgo operatorio. Las alteraciones metabólicas tales como desequilibrio ácidobase o en la concentración del sodio y del potasio, así como la presencia de endocrinopatías, deben ser identificadas y corregidas tanto como sea factible con anterioridad a la operación. Se deben administrar antibióticos en forma apropiada. El reemplazo de la masa corpuscular roja esta primordialmente indicado por las pérdidas de sangre previsibles o reales. Los factores de coagulación son infundidos según necesidad. Gran cuidado debe prestarse al transporte a la sala de cirugía, por cuanto el mantenimiento de los sistemas de monitoría intravascular, de las infusiones terapéuticas y de la ventilación mecánica es essencial en el curso del transporte. Se deben tomar precausiones para evitar la hipotermia durante el tranporte y durante la inducción de la anestesia. El estado crítico exige consideraciones específicas en cuanto a los agentes anestésicos que deban ser usados.
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Wolfe, B.M., Moore, P.G. Preparation of the intensive care patient for major surgery. World J. Surg. 17, 184–191 (1993). https://doi.org/10.1007/BF01658925
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