Pancreatic abscess and other pus-harboring collections related to pancreatitis: A review of 108 cases

Abstract

This is a report on 108 cases collected from 1970 to 1987, in the same department, of surgically-detected pancreatic abscesses or pus-harboring collections. The purulent areas were either of a spreading pattern or represented a clearly localized mass. To the spreading pattern belong 47 cases of necrotizing pancreatitis, without discontinuity in the clinical course from the early toxic to the late septic phase, 4 cases of acute pancreatitis, initially in remission and later complicated by septic collections, and 4 cases which developed after an acute attack of chronic pancreatitis. The abscess pattern was made up of 19 each of pseudocysts and predisposing pancreatitis, 10 cases of chronic pancreatitis, and only 5 necrotizing “nonstop” pancreatitis.

The surgical treatment in all cases consisted of multiple drainages and postoperative irrigation. We exclude 3 cases of associated open packing. The etiological, clinical, and biochemical features of each group of patients are reported and discussed. Computed tomography availability seems to be the most important improvement reported as regards diagnosis and surgical tactics. The overall mortality rate was 15.7% with a significant difference between the 2 patterns (23.6% for the spreading pattern versus 7.5% for the abscess pattern). On the basis of this experience, it is possible to establish a relationship between the gross appearance of the collection and the underlying pancreatic disease with differences in terms of prognosis, morbidity, and mortality. Finally, a simple nomenclature can be chosen which is capable of distinguishing between the diverse pancreatic purulent collections. While the presence of pus may characterize the course of severe acute pancreatitis in many cases, the low incidence of “true” pancreatic abscess is emphasized.

Résumé

Voici une étude portant sur 108 cas, dans le même service, entre 1970 et 1987, de collections pancréatiques caractérisées par la présence de pus décelé à la chirurgie, soit diffus (mêlé à du tissu nécrotique) soit en collection nettement localisée. Au premier type appartiennent 47 cas de pancréatite nécrosante évoluant progressivement de la phase toxique primitive à la phase septique terminale, 4 cas de pancréatite aiguë d'abord en rémission mais compliquée par la suite de collections septiques, et 4 cas survenant au décours d'une poussée aiguë sur pancréatite chronique. Le deuxième type compte 19 cas de pancreatites avec présence de pseudokystes, 19 cas de pancréatite familiales, 10 cas au cours de pancréatites chroniques, et 5 seulement au cours de pancréatites nécrosantes progressives. Dans tous les cas le traitement a comporté drainages multiples et irrigation postopératoire, si nous exceptons 3 cas de laparostomie. Nous rapportons et discutons les caractéristiques étiologiques, cliniques et biochimiques des 2 groupes de patients. L'arrivée de la tomodensitométrie semble être le progrès le plus important réalisé en ce qui concerne diagnostic et tactiques thérapeutiques. Le taux global de mortalité rapporté est de 15.7% avec une différence significative entre les 2 groupes décrits (23.6% pour le premier et 7.5% pour le deuxième). D'après cette expérience, on peut établir un rapport entre l'aspect macroscopique de la collection et la maladie pancréatique sous-jacente avec des différences en fait de pronostic, morbidité, et mortalité. En conclusion, on peut établir une classification simple susceptible de différencier les différentes collections pancréatiques de pus. Alors que la présence de pus peut caractériser l'évolution d'une pancréatite aiguë dans bien des cas, le faible taux d'incidence d'abcès pancréatique “vraie” est souligné.

Resumen

La sepsis es una grave complicación de la pancreatitis aguda. Todavía existe considerable confusión sobre los términos relativos a abscesos y sepsis pancreática. La falta de uniformidad refleja nuestro pobre conocimiento de la patofisiología de las infecciones pancreáticas, así como la necesidad de mejores correlaciones clinicopatológicas. Nos propusimos realizar una revisión de nuestra experiencia con sepsis pancreática a fin de establecer criterios estándar de clasificación.

Entre 1970 y 1980 se operaron 1,090 pacientes por pancreatitis crónica y aguda. Se halló pus en 108 casos (9.9%); estos pacientes se pudieron dividir en 2 grupos que correspondieron a 2 patrones: el grupo A, con inflamación expansiva (mezcla de pus y tejido necrótico), sin límites definidos, y el grupo B, con una masa inflamatoria localizada.

En el grupo A se ubicaron 47 casos de pancreatitis necrotizante en que no hubo interrupción en su evolución clínica desde la fase tóxica temprana hasta la fase tóxica tardía, 4 casos de pancreatitis aguda inicialmente en remisión pero luego complicada por colecciones sépticas y 4 casos de ataque agudo en pancreatitis crónicas. El grupo B estuvo conformado por 19 casos de pseudoquiste y 19 de pancreatitis predisponente, 10 casos de pancreatitis crónica, y 5 casos de pancreatitis necrotizante progresiva.

El tratamiento quirúrgico en todos los casos consistió en drenajes multiples e irrigación postoperatoria, excepto por 3 casos con drenaje y empaquetamiento abierto (laparostomía). Se informan y se discuten las características etiológicas, clínicas, y bioquímicas de cada grupo de pacientes. La disponibilidad de la tomografía computadorizada aparece como el avance más importante en cuanto a diagnóstico y tratamiento. La mortalidad global fue de 15.7% con una diferencia significativa entre los 2 patrones aquí descritos (23.6% para el primero versus 7.5% para el segundo). Con base en esta experiencia aparece posible establecer una relación entre la apariencia macroscópica de la colección y la enfermedad pancreática de base, con diferencias en términos de pronóstico, morbilidad, y mortalidad.

Finalmente, es posible escoger una nomenclatura capaz de diferenciar las diversas colecciones purulentas pancreáticas. En tanto que la presencia de pus puede caracterizar la evolución de una pancreatitis severa en muchos casos, se hace énfasis en la baja incidencia de “verdaderos” abscesos pancreáticos.