Reoperation following failed fundoplication

Abstract

Fifty patients reoperated for failed Nissen fundoplication are presented; 29 patients (group 2) were operated between 1983 and 1988 while 21 patients (group 1) were operated before 1983. In group 1, the “slipped Nissen” had been the most frequent cause of reoperation (48%). In group 2, the most frequent causes for the unsuccessful operation were: (1) partial or total disruption of the fundic wrap (62%), (2) slipping of the fundoplication, giving rise to the telescope phenomenon (21%), and (3) creation of a fundoplication which was too low (10%). Refundoplication was performed in cases where the dissection of the previously formed fundic wrap was possible (42/50=84%). In group 1, three patients were treated by resection of the cardia, one by an Angelchik prosthesis and one by a distal gastric resection with Roux-en-Y diversion.

In group 2, fundectomy was performed in one patient; in another, an Angelchik device was inserted, and in a third patient, fundoplication and proximal gastric vagotomy were performed. The results were excellent or good in 66% of patients in group 1 and in 76% of group 2. Operative mortality was 2% and morbidity, 4%.

In conclusion, repeat fundoplication is recommended when reestablishment of the fundic region anatomy is possible during dissection. The operation can usually be performed through an abdominal route. Meticulous preoperative evaluation of the patients including 24-hour pH measurement and manometry is necessary. Good results of refundoplication should be expected in 66%–76% of patients with recurrent disease.

Résumé

On présente les résultats de 50 patients réopérés après échec d'une fundoplicature de Nissen: 21 patients (groupe 1) ont été opérés avant 1983; 29 patients (groupe 2) ont été opérés entre 1983 et 1988.

Dans le groupe 1, la cause la plus fréquente de réintervention a été le “slipped Nissen” (48%). Dans le groupe 2, les plus fréquentes causes d'échec ont été: (1) le démontage partiel ou total de la fundoplicature (62%), (2) le “slipping” responsable d'un phénomène de télescopage (21%), et (3) la position trop basse de la fundoplicature (10%). Lorsque la grosse tubérosité était dissécable, on a refait une intervention de Nissen chaque fois que possible (42/50=84%). Dans le groupe 1, trois patients ont été traités par résection du cardia, un par une prothèse d'Angelchik et un par résection gastrique distale avec rétablissement de la continuité par une anse en Y.

Dans le groupe 2, on a pratiqué une résection du fundus gastrique chez un patient; chez un autre, on a placé une prothèse d'Angelchik et chez le dernier, on a pratiqué une fundoplicature avec vagotomie gastrique sélective. Les résultats étaient excellents ou bons chez 66% des patients dans le groupe 1 et chez 76% dans le groupe 2. La mortalité opératoire était de 2% et la morbidité de 4%.

En conclusion, une deuxième intervention de Nissen est recommandée quand l'anatomie de la région fundique peut être rétablie par voie abdominale. On doit faire un bilan préopératoire méticuleux avec pH et manométrie. On obtient de bons résultats dans 66 à 76% des cas après une deuxième opération de Nissen.

Resumen

Se presentan 50 pacientes reoperados por fundoplicación de Nissen fallida; 29 (grupo 2) fueron intervenidos entre 1983 y 1988, y 21 (grupo 1) con anterioridad a 1983.

En el grupo 1 el “Nissen deslizado” fue la causa más frecuente de reoperación (48%). En el grupo 2 las causas más frecuentes de falla de la operación inicial fueron: (1) ruptura parcial o total de la envoltura fúndica (62%), (2) deslizamiento de la fundoplicación dando lugar al fenómeno de “telescopización” (21%), y (3) creación de una fundoplicación demasiado baja (10%). La refundoplicación fue el procedimiento realizado en la mayoría de los casos en que fue posible disecar la envoltura fúndica previamente construida (42/50=84%). Tres pacientes del grupo 1 fueron tratados mediante resección del cardias, uno con colocación de una prótesis de Angelchik y uno mediante resección gástrica distal con anastomosis de Rouxen-Y.

En el grupo 2 se realizó fundectomía en un paciente; en otro se implantó una prótesis de Angelchik y en uno tercero se realizó fundoplicación y vagotomía gástrica proximal. Los resultados fueron excelentes o buenos en 66% de los pacientes del grupo 1 y en 76% del grupo 2. La mortalidad operatoria fue 2% y la morbilidad 4%.

En conclusión, se recomienda nueva fundoplicación cuando sea posible restablecer la anatomía de la región fúndica en el curso de la disección. En general la operación puede ser realizada por vía abdominal. Es necesaria una meticulosa evaluación preoperatoria de los pacientes excluyendo medición de pH de 24 horas y manometría. Se logran buenos resultados con la refundoplicación en 66% a 76% de los casos.