Brain injuries in polytrauma

Abstract

The magnitude of the cerebral injury is the ultimate determining factor in survival versus death and ability versus disability in most multiple trauma patients. The acute failures of oxygen transport that occur in these patients can clearly increase the magnitude of the brain injury. This occurs either via cardiopulmonary failure or prolonged epileptic seizures. Both sources must be quickly reversed. The magnitude of the brain injury may also be increased by delayed diagnosis of expanding intracranial lesions. The rapid availability of computed tomography (CT) scans of the head is of great importance in the early diagnosis of intracranial lesions. In the absence of CT scans, skull x-rays and cerebral angiography in association with sequential evaluations of consciousness and neurological function are useful. Medications that change the state of consciousness interfere with such follow-up and should be avoided if at all possible.

Acute extradural hematomas are generally not associated with much initial brain damage and produce rapidly progressive brain damage. Therefore, their treatment constitutes an absolute neurosurgical emergency. If these coexist with intra-abdominal bleeding, then 2 operating teams should proceed simultaneously. In contrast, both intracerebral and subdural hematomas reflect relatively severe initial brain damage which cannot be changed and produce a slower rise in pressure and thus a slower rate of destruction of additional brain tissue. The time scale for treatment of these lesions is, therefore, longer than that for extradural hemorrhages.

Additional brain damage may also be produced by cerebral edema. The intracranial pressure is best monitored in trauma cases by pressure monitoring bolt. The preferred agents for therapy are clearly mannitol acutely (0.5 to 1.5 g/kg body weight as a single dose) followed by a continuous infusion with an osmolality maintained at 315 to 320 mOsm. Lasix® may also be used. In the absence of control of intracranial pressure, then barbiturate coma may be utilized (3 to 5 mg/kg as an initial dose followed by maintenance of plasma levels at 2.5 to 3.5 mg/100 ml).

Résumé

L'importance de la lésion cérébrale chez le polytraumatisé représente l'élément essentiel dont depend d'une part la vie ou la mort, d'autre part la capacité ou l'incapacité fonctionnelle ultérieure du blessé. Les défaillances aiguës du transport de l'oxygène qui surviennent chez ces sujets augmentent considérablement la gravité de la lésion cérébrale qu'elles soient le fait de la défaillance cardiopulmonaire ou de crises épileptiques prolongées. Ces deux causes doivent donc être rapidement contrôlées. L'importance de la lésion cérébrale peut être également accrue par le diagnostic diffèré de lésions intra-craniennes expansives d'où la nécessite de faire une tomodensitométrie cranienne d'urgence pour les dépister. Quand cet examen est matériellement impossible la radiographie du crâne et l'angiographie cérébrale en association avec l'exploration répétée de la conscience et des fonctions neurologiques sont indispensables. Tous les agents médicamenteux susceptibles d'altérer la conscience sont de ce fait à éviter.

L'hématome extra-dural aigu est rarement associé avec une lésion cérébrale simultanée sousjacente. Mais le laisser se developper entraîne rapidement l'atteinte du cerveau. Il est donc indispensable de le traiter sans aucun retard et lorsqu'il coexiste avec une hémorragie intra-abdominale deux équipes doivent opérer simultanément. En revanche les hématomes intra-cérébraux et sous-duraux sont marquées par une lésion cérébrale initiale relativement sévère mais qui ne s'aggrave pas rapidement. Le delai pour opérer peut être plus grand.

Cependant la lésion cérébrale initiale peut s'aggraver en raison de l'oedême. La pression intracranienne peut donc être mésurée en permanence chez le polytraumatisé au moyen d'un vis cranien detecteur. Le traitement consiste en l'administration d'une dose initiale de mannitol (0,5 à 1,5 gm/kg en une seule dose) suivie par la perfusion du même agent thérapeutique en maintenant l'osmolalité entre 315 et 320 mosme. Le Lasix peut être également employé. Lorsqu'il est matériellement impossible de mesurer la pression intra-cranienne, les barbituriques sont utilisés en donnant de 3 à 5 mg/kg comme dose initiale maintenant leur niveau à 2,5–3,5 mg/100 ml. dans le plasma.