Reoperation for secondary hyperparathyroidism in hemodialysis patients

Abstract

Parathyroidectomy (PTx) in uremic patients is only performed in case of severe hyperparathyroidism. In some instances, PTx may be either insufficient or, on the contrary, lead to intolerable hypoparathyroidism. Recurrence is always possible because of persistent renal failure. Reoperations may, therefore, be necessary. We report here on 25 reoperations done in 21 patients who are part of a series of 248 patients operated on for secondary hyperparathyroidism. Nine patients had initial parathyroidectomy (PTx) at another institution. Six patients underwent reoperation after initial surgery, which was incomplete leaving 1–3 glands in place. In 7 patients reoperation was done after initially successful, subtotal PTx. In these we found hypertrophic remnants and a supernumerary gland in 1. Seven patients had total PTx, with immediate parathyroid reimplantation in 5 instances. Reoperation on the graft was judged necessary in 5 patients, but hypertrophy of grafted fragments was observed in only 3 of them. In 3 patients secondary autografting was performed with cryopreserved tissue. The analysis of our cases shows the difficulties of localizing unique or multiple sites of parathyroid hormone overproduction despite the availability of many diagnostic approaches. From a practical point of view, we try at present to resect all parathyroid tissue in case of reoperation for recurrent hyperparathyroidism. If hypoparathyroidism results by this procedure or in case of hypoparathyroidism obtained unexpectedly, we then proceed to delayed parathyroid autotransplantation with cryopreserved tissue.

Résumé

La parathyroïdectomie chez les sujets urémiques est indiquée seulement en présence d'un hyperparathyroïdisme grave. Dans quelques cas elle peut être insuffisante ou au contraire elle peut se solder par un hypoparathyroïdisme grave. La récidive est également toujours possible en raison de la persistance de l'insuffisance rénale. En conséquence une réintervention peut être nécessaire. Les auteurs rapportent 25 cas de réinterventions chez 21 sujets appartenant à une série de 248 malades qui ont été opérés pour hyperparathyroïdisme secondaire. Neuf d'entre eux avaient subi une parathyroïdectomie dans une autre formation chirurgicale. Six patients furent réopérés alors que l'intervention initiale avait été incomplète laissant en place de 1 à 3 parathyroïdes. Dans 7 cas la réintervention fut pratiquée après une parathyroïdectomie subtotale qui avait été d'abord suivie de succès et il fut alors trouvé des fragments résiduels hypertrophiques et une parathyroïde en surnombre. Sept patients subirent une parathyroïdectomie totale avec réimplantation parathyroïdienne immédiate dans 5 cas. Chez 5 sujets une réintervention concernant la greffe fut nécessaire mais c'est seulement chez 3 d'entre eux que fut constaté l'hypertrophie des fragments greffés. Dans 3 cas l'autogreffe secondaire fut réalisée avec du tissu conservé par le froid. L'analyse de ces cas démontre la difficulté de localiser les sites uniques et multiples où siègent les éléments hyperfonctionnels et ce malgré la mise en oeuvre de nombreuses techniques de diagnostic. Actuellement sur le plan pratique les auteurs essaient de réséquer la totalité du tissu parathyroïdien lorsqu'ils réinterviennent pour traiter l'hyperparathyroïdisme récidivant. S'il en résulte un hypoparathyroïdisme ils procèdent alors à une autre transplantation à l'aide de tissu conservé par le froid.

Resumen

La paratiroidectomía (PTx) en pacientes urémicos sólo se realiza en caso de hiperparatiroidismo severo. En algunos casos la PTx puede resultar insuficiente o, por el contrario, dar lugar a hipoparatiroidismo manifiesto. La recurrencia del hiperparatiroidismo siempre es posible debido a la falla renal persistente, lo cual puede requerir reoperación. En el presente trabajo presentamos los resultados en 25 reoperaciones realizadas en 21 pacientes que son parte de una serie de 248 casos operados por hiperparatiroidismo secundario. Nueve pacientes tuvieron la PTx inicial en otra institución. Seis pacientes fueron reoperados después de una cirugía inicial que resultó incompleta al dejar una a 3 glándulas en su lugar. En 7 casos la reoperación fue realizada después de una PTx subtotal inicialmente exitosa. En estos casos encontramos remanentes hipertróficos, y una glándula supernumeraria en un paciente. Siete pacientes recibieron PTx total con reimplantación inmediata de paratiroides en 5 casos. La reoperación sobre el transplante fue juzgada como necesaria en 5 pacientes, aunque solo se observó hipertrofia de los fragmentos transplantados en 3 de ellos. En 3 casos se realizó autotransplante secundario usando tejido criopreservado. El análisis de nuestros casos demuestra las dificultades en localizar una fuente única o múltiple de superproducción de hormona paratiroidea a pesar de la disponibilidad de numerosos métodos de diagnóstico. Desde el punto de vista práctico, actualmente nosotros tratamos de resecar todo el tejido paratiroideo en casos de reoperación por hipertiroidismo recurrente. Si este procedimiento resulta en hipoparatiroidismo, o si se presenta hipoparatiroidismo inesperado, procedemos entonces con un autotransplante tardío de paratiroides utilizando tejido criopreservado.