Der Phantomschmerz

Zusammenfassung

An Hand einer statistischen Untersuchung an 417 Amputierten der Jahre 1916 bis 1947 wird die HÄufigkeit des Phantomschmerzes sowie der einzelnen Begleitsymptome überprüft. Es zeigt sich dabei, da\ das Phantomgefühl am hÄufigsten vorkommt, durchschnittlich in 85%, wenn man in diese Zahl jene FÄlle nicht einrechnet, die zwar einmal ein Phantomgefühl hatten, dieses aber wieder verloren. Am Arm tritt das Phantomgefühl am hÄufigsten auf. Die Phantomschmerzen sind seltener. Bei Amputationen der unteren ExtremitÄt kommen sie in etwas mehr als der HÄlfte vor, beim Armamputierten in 70%.

Die HÄufigkeit einer durchgemachten Eiterung wird eruiert. Ihre Bedeutung für die Entstehung der Phantomschmerzen ist gering, wenn überhaupt vorhanden. Es folgen Berechnungen über die HÄufigkeit der beim Amputierten hÄufig auftretenden Begleiterscheinungen, wie Miktions- und DefÄkationsbeschwerden, Schwindel, Kopfschmerzen, Augensymptome, Ohrensausen, Herz- und Bauchbeschwerden, die ein bestimmtes und für die Pathogenese bedeutungsvolles perzentuelles Verhalten je nach der ExtremitÄt zeigen. Nach Darstellung des klinischen Bildes wird auf die Pathophysiologie der Schmerz- und Begleitsymptome eingegangen. Es wird dabei der Standpunkt vertreten, da\ der Phantomschmerz ein zunÄchst nur funktionell bedingter, abnormer Erregungszustand in entsprechenden Rückenmarkssegmenten ist, der sich aber mit der Zeit fixieren kann, so da\ ein medullÄres Schmerzengramm entsteht. Von diesem aus können höhere Zentren, Thalamus, parietale und frontale Rinde wiederum in einen zunÄchst nur funktionell unterhaltenen Erregungszustand kommen, der jedoch gleichfalls zur Fixierung durch einen Circulus vitiosus neigt. Diese Anschauungen werden durch klinische Beobachtungen, die Symptomengruppierung und operative Erfahrungen gestützt. Es wird sowohl die rein zentrale wie die rein periphere Entstehungsweise des Phantomschmerzes abgelehnt und eine vorwiegend medullÄre Fixierung pathologischer ErregungsvorgÄnge angenommen, wobei auf Ergebnisse der Physiologie hingewiesen wird, denen zufolge dem Rückenmark ein hoher Grad von Eigenleistung im Sinne einer Engrammbildung zukommt.

Die Therapie des Phantomschmerzes ist noch sehr umstritten und es gibt bisher keine sichere Methode, ihn zu bekÄmpfen. Da\ retroperitoneale EntzündungsvorgÄnge von den befallenen Lymphdrüsen auf den Grenzstrang übergreifen, wird histologisch nachgewiesen. In solchen FÄllen hilft die Beseitigung der Reizquelle. An Hand von Erfahrungen bei 10 operierten Kranken wird gezeigt, da\ vor der operativen Behandlung immer der Versuch einer konservativen Beeinflussung der Schmerzen erfolgen mu\, wobei, was pathophysiologisch von Bedeutung ist, darauf hingewiesen wird, da\ eine massive Alkalisierung des Körpers die Schmerzen in einzelnen FÄllen beseitigen kann. Dies wird damit erklÄrt, da\ die an den Synapsen vor sich gchenden pathologischen Erregungsübertragungen durch eine Fixierung des chemischen Milieus erschwert wird. Als Prophylaxe hat sich bei 12 FÄllen die Ligatur des durchtrennten Nerven bei der Operation bewÄhrt.

Summary

Based on the statistical researches of 417 amputated patients of the years 1916–1947, the frequency of the phantom limb pain and the different concomitant symptoms are examined. It results that the sensation of the phantom limb occurs most frequently (on the average in 85%), without calculating those cases where a sensation of a phantom limb had once existed, but then disappeared. Most frequently the sensation of the phantom limb shows itself in the arm, whereas the phantom limb pain is rarer. By amputations of the inferior extremities, they occur in about more than half of the cases; by amputations of the arm in 70%.

The frequency of suppurations is calculated. Its importance for the development of the phantom limb pain, should one exist, is not considered to be of great value. Calculations follow regarding the frequence of concomitant symptoms, often occurring by amputated patients, such as disorders of micturition and defecation, dizziness, headache, ocular symptoms, ear-buzzing, heart and abdominal disorders, showing an important behavior with a determined percentage for the pathogenesis, according to the extremity. Having described the clinical picture, there is a reference to the pathophysiology of the pain and concomitant symptoms. The opinion is that at first the phantom limb pain is only an abnormal functional condition of excitation in the relative segments of the spinal cord which can, however, gradually become constant so that a medullary pain is produced. From here, conditions of excitation can appear in the higher centers, in the thalamus and in the parietal and frontal cortex. At first, this excitation is only a functional one, but at the same time it inclines to fixations, by means of a ”circulus vitiosus“. This idea is based on clinical observations, on a number of symptoms and on operative experiences. The purely central, as well as purely peripheric genesis of the phantom limb pain is denied, and one supposes an essentially medullary fixation of pathologic excitations, hereby indicating the results in physiology, according to which a high degree of personal capacity is ascribed to the spinal cord in the meaning of an engram formation.

There are still many discussions about the therapy of the phantom limb pain and until now no reliable method for its cure exists. Histologically it has been proved that, starting from the injured lymphatic glands, retroperitoneal inflammations invade the sympathetic chain. In such cases an elimination of the stimulus is of aid.

Based on the experience of 10 operated patients, it is shown that before operating, it is always necessary to try a conservative influence on the pain, hereby indicating that in some cases a massive alkalization of the body can eliminate the pain which is of a pathophysiologic importance. This is explained by the fact that the pathologic transmissions of excitation which are produced in the synapsis, become more difficult with a fixation of the chemical centers. As a prophylaxis, the ligature of the excised nerve has brought good results in 12 cases.

Résumé

En se basant sur des recherches statistiques englobant 417 amputés des années 1916–1947, l'auteur étudie la fréquence du fantÔme douloureux et de divers symptÔmes concomitants. D'après ces investigations, le fantÔme représente le trouble le plus fréquent chez les amputés, vu qu'on le retrouve dans 85% des cas lorsqu'on fait abstraction des cas où le sujet, pendant une certaine période, éprouva le fantÔme mais que celui-ci disparut complètement. Le fantÔme est plus fréquent aux bras qu'aux jambes. Quant'aux moignons douloureux, il sont plus rares que le fantÔme. Ce ne sont que peu plus que la moitié des amputés de la jambe et 70% de ceux du bras qui en souffrent.

Une suppuration du moignon est considérée comme étant peu importante dans la pathogénèse du fantÔme douloureux, L'auteur fait suivre le bilan des symptÔmes concomitants, qui sont fréquents chez les amputés souffrant d'un phantÔme douloureux. Ces symptÔmes sont représentés par les troubles de miction et de défécation, le vertige, les céphalées, les symptÔmes oculaires, le tinnitus et les troubles cardiaques et intestinaux. Les rapports pourcentuels de ces symptÔmes sont différents aux membres supérieurs et inférieurs et peuvent constituer un élément précieux pour l'interprétation de la pathogénèse des symptÔmes isolés. Après avoir décrit le tableau clinique des symptÔmes algiques el de ceux concomitants, l'auteur en passe à l'explication physiopathologique. Il est d'avis que, au commencement, le moignon douloureux n'est dû qu'à un élat fonctionnel d'excitation pathologique des segments médullaires correspondants lequel, toutefois, peut se fixer de manière qu'un engramme douloureux en résulte. D'ici, les centres thalamiques, pariétaux et frontaux peuvent Être excités. Cet état d'excitation tend à se fixer à son tour moyennant un circuit vicieux. Cette conception est appuyée par des observations cliniques, par l'ordre de groupement des symptÔmes et par les expériences chirurgicales. L'auteur refuse aussi bien l'interprétation de la pathogénèse du fantÔme douloureux purement périphérique que celle purement centrale. Par contre, il admet que le fantÔme douloureux se réalise moyennant la fixation d'un état d'excitation pathologique dans les centres médullaires. Pour soutenir sa thèse, il recourt à la physiologie normale laquelle a demontré que la moËlle épinière est, dans une mesure très considérable, susceptible de produire elle-mÊme des engrammes.

La thérapeutique des fantÔmes douloureux est encore très discutée et il n'existe, à présent, aucune méthode pour combattre les états en question d'une manière sûre. Il put Être démontré par l'examen histologique que le grand sympathique peut ressentir de la phlogose des glandes lymphatiques rétropéritonéales. Dans ces cas, l'élimination chirurgicale de la source d'excitation est utile. A la base de 10 cas opérés, l'auteur démontre qu'un traitement conservateur doit toujours Être tenté avant qu'une intervention chirurgicale soit envisagée. Sous ce rapport, l'auteur relève qu'une alcalisation forte et prolongée de l'organisme peut, dans des cas isolés, faire disparaÎtre les douleurs, ce qui est signifiant au point de vue physiopathologique. Ce fait saurait Être expliqué en supposant que la transmission des excitations pathologiques au niveau des synapses est rendue difficile dans un ambient chimique modifié fixé. Au point de vue prophylactique, la ligature du nerf sectionné à l'acte de l'amputation s'est montrée utile.

Riassunto

Sulla base di una statistica di 417 amputati negli anni 1916–1947 vengono esaminati: la frequenza del dolore dell'arto fantasma ed i diversi sintomi concomitanti. Si rileva che la sensazione dell'arto fantasma avviene molto spesso (in una media dell' 85%), senza calcolare quei casi che avevano una volta la sensazione dell'arto fantasma, ma poi l'hanno nuovamente perduta. Più spesso la sensazione dell'arto fantasma si presenta nel braccio. I dolori da arto fantasma sono invece più rari. Nelle amputazioni della estremità inferiori, essi avvengono in circa più della metà dei casi; nelle amputazioni del braccio nell'70%.

La frequenza di una suppurazione viene calcolata. La sua importanza per lo sviluppo del dolore dell'arto fantasma, se questo esiste, viene considerata di poco valore. Seguono calcoli sulla frequenza dei sintomi concomitanti, spesso riscontrati negli amputati, come: disturbi della minzione e defecazione, vertigini, cefalee, sintomi oculari, ronzio nell'orecchio, disturbi cardiaci e addominali, che dimostrano per la patogenesi un comportamento distinto, significative e con una determinata percenluale a seconda dell'estremità. Dopo la descrizione del quadro clinico viene trattata la patofisiologia dei sintomi concomitanti e del dolore. Viene supposto che il dolore dell'arto fantasma sia sulle prime soltanto un anormale stato di eccitamento funzionale in relativi segmenti del midollo spinale, che perÒ, coll'andare del tempo, possa fissarsi, producendo un dolore midollare. Da ciÒ possono prodursi stati di eccitamento nei centri più alti: nel talamo e nella corteccia parietale e frontale. In un primo tempo questi stati di eccitamento sono soltanto funzionali, perÒ essi inclinano alla fissazione per mezzo di un „circulus vitiosus“. Questi concetti furono sostenuti a base di osservazioni cliniche di complessi sintomatologici e di esperienze operalorie. Viene negata tanto la genesi puramente centrale, quanto quella puramente periferica del dolore dell'arto fantasma, e si presume una fissazione prevalentemente midollare di eccitamento patologico, indicando i risultati della fisiologia, secondo i quali spetta al midollo spinale un alto grado di capacità propria nel senso di una formazione di engrammi.

La terapia del dolore dell'arto fantasma è ancora molto contrastata, e fin'ora non esiste un metodo sicuro per combatterlo. Istologicamente viene provato che processi infiammatori retroperitoneali invadono il gran simpatico, partendo dai gangli linfatici colpiti. In tali casi serve la eliminazione dell'agente slimolatore. Sulle esperienze di 10 operati viene dimostrato che prima di un intervento operatorio, si deve sempre tentare un influsso conservativo del dolore, rilevando che in alcuni casi, una massiva alcalinizzazione possa eliminare il dolore, il che è di una importanza patofisiologica. Questo si spiega col fatto che le trasmissioni di eccitamento patologico, prodotte nelle sinapsi, vengono rese più difficili con una fissazione dell'ambiente chimico. Come profilassi, la legatura del nervo reciso ha dato buoni risultati operator) in 12 casi.

Resumen

Tras el estudio estadístico Ilevado sobre 417 amputados des el año 1916 al 1947, el Autor confirma la frecuencia del dolor-fantasma asi como de los síntomas que le acompanan, lograndose con esto la demostracionde que las sensaciones-fantasma aparecen con una frecuencia muy grande, es decir del 85%, aun sin añadir aquellos casos que de segur las tuvieron una vez pero que después las perdieron. La sensación-fantasma aparece con la máxima frecuencia en los amputados de los membros superiores. Los dolores-fantasma son más raros: en los amputados de los membros inferiores, aparecen en poco más que la mitad de los casos mientrasque los amputados de los brazos llega al 70%.

Se discuted desqués la frecuencia de una precedente supuracion. Su importancia en lo que se refiere a la formación del dolor-fantasma resulta escasa.

Signe una estadistica sobre la frecuencia con que suelen presentarse alquuaos trastornos concomitantes en los amputados. Se observa que en los de los membros superiores son frecuentes los trastornos oculares, acusticos y cardiacos, los vertigos y cefalalgias. En cambio en los amputados de los mienbros inferiores predominan los trastornos abdominales y esfinterianos.

El Autor, desqués de la presentación del cuadro clínico habla de la palofisiología de los dolores y de los síntomas concomitantes, y expone su opinión de que es dolorfantasma constituye un estado de excitación anormal localizado en un primer tiempo en los segmentos espinales correspondientes al nivel le 10 amputación, pero que en un segundo tiempo se vuelve fijo, costituyendo un engrama dolorifico espinal. De aquí también centros más elevados, tálamo, corteza parietal y frontal, pueden lograr un estado de excitación el cual antes mantenido sólo funcionalmente, llega después a la fijación tras un circulo vicioso. Estas opiniones se apoyan sobre nomerosas observaciones clínicas y sobre las clasificaciones de los síntomas y la experiences operatoria. El Autor rechaza las hípótesis de un origen tan solo central asi como exclusivamente periférico del dolor-fantasma a acepta la de una fijación principalmente espinal de los provedimientos de excitación patológica que corresponde a los datos de la fisiología que atribuyen a la medula espinal un grado muy alto de función propria en el sentido de la formation de un engrama.

La terapía del dolor-fantasma es aÚn muy discutada y hasta ahora no existe todavía un método seguro para combatirlo. Ha sido demostrado histológicamente que la inflamación de los ganglios linfaticos retroperitoneales puede difundirse a las vías nerviosas limitrofes. En tales casos es menester eliminar las fuentes nerviosas. de la irritación. Con base en la experiencia de lo casos operados el Autor demuestra que antes de la internención quirÚrgica es menester siempre intentar primero un metodo conservativo y en ésto el elemento fisio-patológico tiene particular importancia y llama la atención sobre el hecho que una alcalinización del organismo puede eliminar los dolores en algunos casos. Esto se explica por el hecho de que la transmision de las excitaciones patologica se hacen mas dificiles por una fijacion del medio quimico. Como profilaxis, la ligadura del nervio seccionado ha dado buenos resultados operatorios en 12 casos.