Die Blutgerinnung bei Neugeborenen und ihre Störungen

Summary

As far as blood clotting as a whole is concerned, one may state that blood of normal newborns is not clotting more slowly but rather more rapidly than adult blood: physiologically, there is a normal coagulation or even hypercoagulation in healthy newborn infants. The individual clotting factors, however, react in a completely different way: compared to the adult, the activity of all factors promoting blood clotting is diminished in the newborn. The search for structural and functional variants in the newborns' clotting system has led to the discovery of a new specific fibrinogen, the so-called fetal fibrinogen. The latter not only differs from adult fibrinogen as regards functional qualities but also in primary structure.

The fibrinolytic system in neonatal blood ensures a high proteolytic activity despite markedly decreased fibrinolytic precursor levels in the plasma. This may be explained by the presence, in neonatal blood, of a plasminogen activator which releases plasminin vitro. In vivo, this activator is probably not effective under physiological conditions. Therefore, no appreciable amounts of fibrin split products are found in the sera of neonatal blood drawn into epsilon-aminocapronic acid.

Hemorrhages in newborns occur frequently, i.e. in about 3% of all newborn infants. The neonatal hemorrhages, however, are by no means all due to coagulopathy. The incidence of hemorrhages due to coagulopathy in newborns is about 1:100. Intracranial hemorrhages are the most frequent and the most relevant among the various neonatal hemorrhages. Their incidence is particularly high in premature infants dying from idiopathic respiratory distress syndrome (IRDS). Of 118 autopsied prematures with IRDS born at our hospital, 78 (66%) showed massive intracranial hemorrhage while only 25 (45%) of autopsied prematures without IRDS had intracranial hemorrhage. The perinatal clotting disorders are mainly due to obstetrical complications and to certain diseases affecting both mother and infant. Nowadays, there is evidence of a variety of pathogenetic factors, such as perinatal cardiovascular shock, bacterial endotoxins, viral infections, vitamin K deficiency, tissue thromboplastin released into the circulation, and giant cavernous hemangiomas. Among these, the perinatal cardiovascular shock appears to be of particular significance. In perinatal death, histological examination often reveals the presence of disseminated intravascular fibrin thrombi representing equivalents of shock. Coagulation analysis in newborns with smptoms of shock indicates a production coagulopathy with decrease of mainly factors II, VII, IX, and X, on the one hand, and a consumption coagulopathy with predominantly a depletion of factors I, II, V, and VIII, on the other hand.

The occurrence of intravascular coagulation in newborn infants may also play a significant role in the pathogenesis of theidiopathic respiratory distress syndrome and therenal vein thrombosis since the results of coagulation studies in these infants pointed toward consumption coagulopathies.

The various congenital coagulopathies have different tendencies to become manifest in the neonatal period. Newborns with deficiency of factors I and XIII tend to bleed relatively frequently, whereas the deficiencies of factors II, V, VII or IX only very rarely become manifest in the neonatal period. About a third of all severe cases of hemophilia start bleeding in the newborn period, whereas it is observed much more rarely in less severe cases.

Among theacquired coagulation disorders, emphasis is placed upon the generalized infection with herpes simplex virus. Recent studies support the view that the severe hemorrhagic condition observed in 50% of the cases may very well be attributed to consumption coagulopathy which could also be responsible for other pertinent findings of this disease.

A rational therapy of coagulation disorders must be based upon coagulation studies clarifying the underlying hemostatic defect and in so doing, it is presently of utmost importance to differentiate between production and consumption coagulopathy.

Zusammenfassung

Für dieBlutgerinnung als Gesamtfunktion gilt die Feststellung, daß normales Neugeborenenblut nicht langsamer, sondern eher schneller als Erwachsenenblut gerinnt: es besteht eine Normo- bzw. Hypercoagulämie. Dazu entgegengesetzt verhalten sich die Einzelfaktoren der Blutgerinnung: im Vergleich mit Erwachsenen ist bei Neugeborenen die Aktivität aller fördernder Gerinnungsfaktoren herabgesetzt. Die Fahndung nach Struktur- und Funktionsvarianten im Gerinnungssystem der Neugeborenen hat zur Auffindung eines speziellen Fibrinogens, des sog. fetalen Fibrinogens geführt. Dieses hat nicht nur andere funktionelle Eigenschaften, sondern auch eine andere Primärstruktur als das adulte Fibrinogen. — Dasfibrinolytische System im Neugeborenenblut gewährleistet eine hohe proteolytische Aktivität trotz stark reduziertem Plasmaspiegel an fibrinolytischen Vorstufen. Verständlich wird dieses Verhalten durch die Tatsache, daß im Neugeborenenblut ein Aktivator des Plasminogens existiert, der in vitro Plasmin freisetzt. In vivo dürfte der Aktivator allerdings unter normalen Umständen nicht wirksam sein. Man findet daher auch keine nennenswerten Mengen an fibrinsplit-products in Seren aus Neugeborenenblut, das aufε-Aminokapronsäure abgenommen wird.

Blutungen treten bei Neugeborenen häufig auf: bei etwa 3% der Kinder. Die Neugeborenenblutungen sind allerdings keineswegs alle Ausdruck einer Blutstillungsstörung. Die Häufigkeit der Koagulopathieblutungen bei Neugeborenen kann mit etwa 1:100 beziffert werden. Die intrakraniellen Blutungen stehen der Zahl und Bedeutung nach an der Spitze der verschiedenen Blutungsformen. Besonders hoch ist der Prozentsatz an Hirnblutungen bei Frühgeborenen, die an einem respiratory-distress-syndrome (RDS) sterben. Bei uns wiesen von 118 sezierten Frühgeborenen, bei denen die Diagnose RDS gestellt worden war, insgesamt 78=66% massive Hirnblutungen auf, während von 56 sezierten Frühgeborenen ohne RDS nur 25=45% Hirnblutungen hatten.

Die Ursachen derperinatalen Gerinnungsstörungen sind hauptsächlich in Geburtskomplikationen sowie bestimmten Erkrankungen von Mutter und Kind zu suchen. Pathogenetisch sind heute verschiedene wirksame Prinzipien zu erkenne, wie perinataler Kreislaufschock, bakterielle Endotoxine, Virusinfektionen, Vitamin K-Mangel, eingeschwemmtes Gewebsthromboplastin, Riesenhämangiome. Der perinatale Kreislaufschock ist dabei allem Anschein nach von besonderer Bedeutung. Histologisch finden sich bei perinatalen Todesfällen häufig Schockäquivalente in Form disseminierter intravasaler Fibrinthromben. Gerinnungsanalytisch kann man bei Neugeborenen mit Schockzeichen einerseits eine Produktionscoagulopathie mit vornehmlicher Verminderung der Faktoren II, VII, IX und X, andererseits eine Verbrauchscoagulopathie finden mit vornehmlicher Verminderung der Faktoren I, II, V und VIII.

Störungen der Neugeborenen-Blutgerinnung im Sinne einer disseminierten intravasalen Verbrauchsreaktion dürften auch für die Genese desrespiratory-distress-syndrome und derNierenvenenthrombose von Bedeutung sein. Die Begründung liefern die Ergebnisse gerinnungsanalytischer und histologischer Untersuchungen.

Diekongenitalen Gerinnungsstörungen haben eine unterschiedliche Neigung zur Frühmanifestation. Relativ am häufigsten bluten Neugeborene mit Mangel an Faktor I und XIII, während die Faktor -II-, V-, VII- und XI-Mangelzustände seltener Erscheinungen in der Neugeborenenperiode machen. Schwere Formen der Hämophilie manifestieren sich in etwa einem Drittel der Fälle schon bei Neugeborenen, während die leichteren Fälle dies weitaus seltener tun.

Von denerworbenen Gerinnungsstörungen wird die bei der generalisierten Herpes-simplex-Virusinfektion herausgehoben. Neue Untersuchungen sprechen dafür, daß die schwere hämorrhagische Diathese, die in rund 50% der Fälle beobachtet wird, Folge einer Verbrauchscoagulopathie ist. Diese zeichnet wohl auch für die wesentlichen anderen Symptome der Erkrankung mit verantwortlich.

Eine zweckmäßigeTherapie der Gerinnungsstörungen bei Neugeborenen setzt die gerinnungsanalytische Klärung des Hämostasedefektes voraus. Dabei ist die Unterscheidung zwischen Produktions- und Verbrauchscoagulopathien heute ein erstes Anliegen.