Über stereotaktische Schmerzoperationen

Zusammenfassung

Es wird über 41 gezielte Operationen an subcorticalen Strukturen bei 36 Patienten berichtet, die an sonst nicht beeinflußbaren Schmerzen verschiedenster Ursache litten. Die Eingriffe erfolgten in den entsprechenden Kerngebieten des Thalamus, vorwiegend im spezifischen sensorischen Kern, dem Nucleus ventralis caudalis parvocellularis, aber auch im Nucleus dorsomedialis und Nucleus centralis.

Während die Frühergebnisse bei Verödung des Endigungskernes des Tractus spinothalamicus bzw. des Tractus nucleothalamicus mit einer Ausnahme durchwegs ausgezeichnet waren und völlige Schmerzfreiheit erbrachten, blieb dieser Erfolg nicht bei allen Schmerzformen auch für die Dauer bestehen.

Gute Spätresultate beobachteten wir praktisch bei allen Patienten mit Stumpfschmerzen und thalamischen Schmerzen. Die übrigen Schmerzformen erbrachten unterschiedliche Dauerresultate.

Unbefriedigende Spätergebnisse sahen wir:

• 1. bei Patienten, die medikamentensüchtig waren;

• 2. bei einem großen Prozentsatz von Patienten mit Schmerzzuständen, wie z. B. Phantomschmerzen oder Anaesthesia dolorosa, denen eine besondere psychische Komponente zugrunde liegt;

• 3. aber auch bei Fällen mit schweren, unbeeinflußbaren, organischen Schmerzzuständen.

Mit der 1. Gruppe der Versager berühren wir einen Punkt, der für das Ergebnis einer jeden operativen Schmerzbehandlung so bedeutungsvoll ist, daß er auch bzw. gerade bei der Indikationsstellung zur Thalamotomie unbedingt beachtet werden sollte. Da ein Süchtiger nie, auch nicht durch eine Thalamotomie, von seinen Schmerzen zu heilen ist, sollte eine Operation zumindest solange abgelehnt werden, bis eine erfolgreiche Entziehungskur durchgeführt ist.

Bei der 2. Gruppe handelt es sich um Patienten mit Phantomschmerzen oder Anaesthesia dolorosa und anderen Schmerzbildern, die durch eine pathologische Verarbeitung und Fixierung einer an sich nicht schmerzhaften Empfindung oder Mißempfindung ausgelöst werden. Diese Schmerzsyndrome zeigen eine bessere Beeinflussung durch Ausschaltung des dorsomedialen Thalamuskernes, von dem wir annehmen, daß er einen wichtigen Sammelpunkt der fronto-thalamischen bzw. thalamo-frontalen Bahnen darstellt. Eine Kombination dieser Thalamotomie mit einer solchen im Nucleus ventralis caudalis parvocellularis läßt unter Umständen günstigere Resultate erwarten.

Die Mißerfolge bei der 3. Gruppe von Patienten mit unbeeinflußbaren organischen Schmerzzuständen lassen natürlich zunächst an eine ungenaue Lokalisation oder ungenügende Zerstörung des spezifischen thalamischen Kerngebietes denken. Gegen diese Annahme spricht die wochen- und monatelang anhaltende Schmerzfreiheit im Frühergebnis. Möglicherweise spielen hier die vor allem von Anatomen gemachten Beobachtungen bezüglich der Bilateralität sowie der Schmerzleitung im spino-reticulo-thalamischen System eine Rolle.

Summary

Forty-one operations on subcortical structures in 36 patients were described which had been carried out for intractable pain of various causes. The lesion was placed in the appropriate region of the thalamus, usually in specific sensory nuclei. The early results were with one exception all outstanding in that a completely pain free state resulted. The good results were not maintained with the passage of time in all patients. However, good long-term results were noted in all patients with pain in an amputation stump or with thalamic pain. Disappointing results occurred with patients with drug-addiction, but they also occurred in other patients without apparent cause. At the present time one still cannot predict in advance which patients will react to the operation favourably, and which unfavourably.

Résumé

Il est rapporté 41 opérations stéréotaxiques chez 36 patients, qui présentaient des états douloureux d'origines diverses n'ayant jusque là été influencés par aucune thérapeutique. Les interventions furent effectuées dans les territoires des noyaux du Thalamus, en particulier le noyau sensoriel spécifique, le noyau caudal ventral parvocellulaire, mais aussi le noyau dorso-médian et le noyau central.

Bien que dans le temps les résultats dans les cas de destruction du noyau terminal du Tractus spino-thalamique, en particulier du Tractus nucléo-thalamique aient été à une exception près remarquables en donnant une suppression complète de la douleur, ce succès ne se révéla pas durable dans toutes les formes douloureuses. Nous avons pratiquement constaté de bons résultats tardifs chez tous les patients présentant des douleurs du moignon et des douleurs thalamiques. Les autres formes douloureuses amenèrent des résultats durables différents.

Nous avons vu des résultats tardifs non satisfaisants chez:

• 1. des patients ayant pratiqué des abus médicamenteux

• 2. chez un grand pourcentage de patients présentant des états douloureux comme par exemple des douleurs fantômes ou des anesthésies douloureuses, où une composante psychogène était en cause.

• 3. mais aussi chez des cas présentant de graves états douloureux d'origine organique, non influençables.

Avec le groupe 1 des cas réfractaires nous abordons un point qui a une telle importance pour le résultat de n'importe quel traitement opératoire de la douleur qu'il devrait absolument être pris en considération dans l'indication de la thalamotomie: à savoir que chez un sujet intoxiqué aux médicaments, si déjà il ne peut être débarassé de ses douleurs par une thalamotomie, une opération devrait être refusée du moins aussi longtemps qu'une cure de désintoxication n'aura été pratiquée avec succès.

Dans le groupe 2 il s'agit de patients présentant des douleurs fantômes ou des anesthésies douloureuses, donc des tableaux d'états douloureux qui disparaissent lorsqu'on arrive a en faire une transposition ou une fixation à une sensation non douloureuse ou à une dysesthésie non douloureuse.

Ces syndromes douloureux sont mieux influencés par l'exclusion du noyau thalamique dorso-médian dont nous admettons qu'il représente un important point de rencontre des voies fronto-thalamiques ou thalamo-frontales. Cette thalamotomie combinée avec une intervention semblable dans le noyau ventr. caud. parvocellulaire peut faire prévoir des résultats plus favorables.

Les échecs dans le groupe 3 de patients présentant des états douloureux d'origine organique non influençables font évidemment penser à une localisation non précise ou à une destruction insuffisante des territoires de noyaux thalamiques spécifiques. L'absence de douleurs s'étandant sur des semaines ou des mois constatée autrefois dans les résultats antérieurs, parlerait contre cette supposition. Probablement qu'ici entrent en ligne de compte les observations faites avant tout par des anatomistes concernant la bilatéralité de même que le trajet douloureux dans le système spino-réticulo-thalamique.

Riassunto

Viene riferito su 41 operazioni stereotattiche eseguite a livello di strutture sottocorticali di 36 pazienti sofferenti di algie ribelli ad ogni altra terapia e determinate dalle più diverse cause. Gli intervenu furono effettuati sui corrispondenti nuclei talamici, specialmente sul nucleo sensitivo specifico. I risultati immediati furono, con un'unica eccezione, ottimi, determinandosi una completa scomparsa dei dolori. Il successo non fu peró durevole in tutti i soggetti. Buoni risultati a distanza furono osservati in tutti i pazienti con dolori del moncone di amputazione e dolori talamici. Insoddisfacenti risultati furono osservati in ammalati che avevano contratto l'abitudine agli analgetici. Si ebbero inoltre cattivi risultati anche presso altri sogetti, senza che fosse possibile trovarne una spiegazione. Non è per il momento accertato quali pazienti reagiscono favorevolmente e quali no ad un tale tipo di intervento.

Resumen

En treinta y seis enfermos se han realizado cuarenta y uno operaciones sobre estructuras subcorticales para tratar dolores rebeldes de diferentes clases. La lesión se colocaba en el tálamo, y habitualmente en los nucleos sensoriales específicos. Inmediatamente después de la operación desaparecía el dolor, pero éstos buenos resultados no se mantenian después en todos los enfermos. Sin embargo, resultados tardíos favorables aparecían en casos de dolores de muñón de amputación y en casos de dolor talámico. Malos resultados se observaban en enfermos adictos a drogas, pero tambiéen se presentaban en otros enfermos sin causa aparente. No puede predecirse de antemano que enfermos reaccionan a la operación favorable o desfavorablemente.