Chirurgie frontale de la douleur

Zusammenfassung

• 1. Die Eingriffe am Frontallappen stchen in der Reihe der Maßnahmen zur Schmerzbekämpfung an letzter Stelle.

• 2. Die verschiedenen, hier ausgeführten Eingriffe führen zu einer Dämpfung oder Besserung des Schmerzzustandes für den Preis psychischer Veränderungen. Es besteht eine notwendige Beziehung zwischen dem schmerzstillenden Effekt und dem psychischen Ausfallssyndrom.

• 3. Die Indikationen ergeben sich mehr aus der Einwirkung auf die Psyche als aus der Art der Schmerzverursachung. Chronische Schmerzzustände, die sich bei einer pathologischen Persönlichkeitsstruktur (Psychalgie) entwickeln, stellen deshalb die günstigsten Indikationen dar. Bei den übrigen, vorwiegend organisch bedingten Schmerzsyndromen kann die Auswirkung des frontalen Eingriffes auf die affektive Seite des Schmerzerlebnisses zu guten Ergebnissen führen. Man sollte die Indikation aber beschränken auf Fälle, bei denen andere Maßnahmen entweder versagt haben oder kontraindiziert sind.

• 4. Es besteht eine sichere Korrelation zwischen der Größe der operativ gesetzten Läsion einerseits und der schmerzstillenden Wirkung sowie der Schwere der psychischen Ausfälle anderseits. Die Wirkung ist außerdem zeitlich begrenzt, da zusammen mit einer Restitution der psychischen Ausfälle auch der Schmerz wieder aufzutreten pflegt. Um eine dauernde Wirkung zu erreichen, muß deshalb eine ausreichend große Läsion gesetzt werden.

• 5. Die Wirkungsdauer ist infolgedessen von der Art des Eingriffes abhängig. Bei Schmerzen infolge chronischer, nicht fortschreitender Leiden sollte man eine ausgedehnte Hirnschädigung durch eine große Leukotomie anstreben. Bei Schmerzen infolge maligner Erkrankungen mit begrenzter Lebenserwartung genügt eine begrenzte Intervention, entweder eine einseitige Leukotomie oder eine doppelseitige rostrale Leukotomie.

• 6. Im Gesamtergebnis zeigten die verschiedenen Techniken bei etwa zwei Drittel der Fälle eine ausreichende Wirkung auf die Schmerzen (Heilung, gutes Ergebnis oder Besserung). Das Ergebnis ändert sich aber mit der Dauer der Beobachtungszeit. Schon nach einigen Monaten zeigen die Spätergebnisse einen bedeutenden Prozentsatz an Versagern, besonders bei chronischen Schmerzen infolge nichtmaligner Erkrankungen. Damit bestätigen sich frühere Feststellungen, wonach die besten Ergebnisse bei Schmerzen infolge maligner Tumoren zu erreichen sind.

• 7. Für die Zukunft glauben wir, daß systematische, während der Operationen mit den Methoden der modernen Neurophysiologie (Reizversuche, Registrierung; von reizbeantwortenden Potentialen [„evoced potential“]) durchgeführte Untersuchungen des Frontallappens dazu beitragen werden, näheren Aufschluß über die funktionelle Organisation innerhalb des Frontallappens zu geben. Aus solchen Untersuchungen könnten sich vielleicht auch neue therapeutische Möglichkeiten der Schmerzbekämpfung ergeben.

Summary

• 1. Frontal lobe surgery is listed as one of the last procedures in the therapeutic repertoire for the treatment of pain.

• 2. The various operations result in sedation or improvement in the pain at the cost of an intellectual alteration. There is an undoubted relationship between the degree of pain relief and the extent of the mental deterioration.

• 3. The indications are affected more by the psychic context than by the type of pain. Thus chronic painful syndromes which develop in a pathological personality (psychalgie) constitute the best indications for operation. In the other painful syndromes (with mainly organic causes) the effect of frontal surgery on the affect allows one to obtain good results. However, frontal surgery ought to be reserved for patients where other methods for treating the pain have either failed or are contra-indicated.

• 4. There is certainly a relationship between the extent of the operative lesion on the one hand, and the pain relieving action and the seriousness of the mental deficit on the other. Moreover there is a postoperative recovery which limits the duration of the effects; the pain reappears pari passu with the extent of the mental recovery. It follows that too small a lesion will not produce a lasting effect.

• 5. Thus, in the choice of operation the duration of its effects must be considered. For the pain of chronic non-progressive disorders one should choose an adequately large cerebral lesion created by leucotomy. For the pain of malignant disorders with a limited duration of life, a more limited operation e. g. unilateral leucotomy or a bilateral rostral leucotomy should be utilised.

• 6. The collected results of the different techniques show an appreciable pain relieving effect (cure, good-result or improvement) in about 2/3 of the cases. This proportion is not maintained indefinitely and after some months the late results show an appreciable percentage of recurrences especially among the chronic pains caused by non-malignant disorders. This fact underlines the immediate impression that the best results are obtained in pain associated with cancer.

• 7. In the future we think that during surgical operations a systematic exploration of the frontal lobe using modern neuro-physiological techniques (e. g. response to stimulation, recording of evoked potentials) is likely to produce information on the functional organisation within the frontal lobes. From the results of these studies it will be possible to develop new therapeutic perspectives for the treatment of pain.

Riassunto

• 1. La chirurgia frontale del dolore è da porre, nell'arsenale terapeutico antalgico, all'ultimo posto.

• 2. I diversi interventi effettuati a questo livello ottengono una sedazione o un miglioramento dello stato doloroso a prezzo di una alterazione dello psichismo. Esiste una indiscutibile relazione tra l'effetto antalgico e la sindrome mentale deficitaria.

• 3. Le indicazioni derivano più dalla componente psichica che dal tipo di dolore in causa. Le sindromi dolorose croniche che si sviluppano in una personalità patologica (psicalgie) costituiscono quindi le migliori indicazioni. Nelle altre sindromi dolorose (a prevalente componente organica) l'influenza della chirurgia frontale sul fattore psico-affettivo permette di ottenere dei buoni risultati. Tuttavia questa terapia deve essere riservata agli insuccessi e alle controindicazioni agli altri interventi.

• 4. Esiste un rapporto sicuro tra l'estensione della lesione realizzata chirurgicamente da un lato e 1'azione antalgica e 1'importanza della sindrome mentale deficitaria dall'altro lato. Tuttavia un fenomeno di ricupero nell'evoluzione postoperatoria limita gli effetti nel tempo ed il dolore riappare parallelamente al ricupero psichico. Ne risulta che un effetto duraturo necessita una lesione sufficiente.

• 5. La nozione di durata interviene quindi nella scelta del tipo di intervento. Per i dolori da effezioni croniche non evolutive si cercherà di ottenere una lesione piuttosto estesa utilizzando una leucotomia abbastanza larga. Per i dolori da affezioni maligne che comportano una sopravvivenza limitata, si ricorrerà ad intervenu più limitati: leucotomia unilaterale, leucotomia rostrale bilaterale ecc.

• 6. I risultati d'insieme delle differenti tecniche mostrano un effetto antalgico apprezzabile (guarigione, buon risultato o miglioramento) nei 2/3 dei casi circa. Questo rapporto non si mantiene nel tempo e alla fine di qualche mese i risultati tardivi dimostrano una percentuale importante di recidive soprattutto tra i dolori cronici delle affezioni non maligne. Questi fatti sottolineano le constatazioni immediate dimostrando che i migliori risultati si ottengono nelle algie cancerose.

• 7. Per l'avvenire noi pensiamo che una esplorazione sistematica del lobo frontale nel corso degli interventi chirurgici, secondo i procedimenti della neurofisiologia moderna (risposte alle stimolazioni, registrazione dei potenziali evocati), sarà in grado di apportare degli insegnamenti sull'organizzazione funzionale intrafrontale. Potranno forse derivare da questi studi delle prospettive terapeutiche nuove del dolore.

Resumen

• 1. La cirugia frontal del dolor se inscribe en el arsenal terapéutico antiálgico como un último procedimiento.

• 2. Las diferentes intervenciones efectuadas a éste nivel proporcionan una sedación o mejoría del estado doloroso a cambio de una alteratión del psiquismo. Existe una relación indiscutible entre el efecto antiálgico y el síndrome mental déficitario.

• 3. Las indicaciones dependen más de la contextura psíquica que del tipo de dolor a tratar. Los síndromes dolorosos crónicos que se desarrollan en una personalidad patológica (psicalgias) constituyen pues las mejores indicaciones. En los otros síndromes dolorosos (de componente orgánico predominante), el efecto de la cirugía frontal sobre el factor psico-afectivo permite obtener buenos resultados. Sin embargo ésta intervención debe reservarse para aquellos casos en que han fracasado ó están contraindicadas otras intervenciones.

• 4. Existe una relación evidente entre la extensión de la lesión, realizada operatoriamente por una parte, la acción antiálgica y la importancia del síndrome mental déficitario por otra. Sin embargo un fenómeno de recuperación en la evolución post-operatoria limita los efectos de la operación al cabo del tiempo, reapareciendo el dolor a medida que se recuperan psíquicamente. De ello deducimos que para que el efecto sea duradero es necesario una lesión suficientemente amplia.

• 5. Según el tiempo de duración que desee obtener se elegirá el tipo de intervención a realizar. Para los dolores de afecciones crónicas no evolutivas se elegirá una lesión cerebral bastante extensa verificando una leucotomia bastante amplia. Para los dolores de las afecciones malignas con un periodo de supervivencia limitado se recurrirá a intervenciones más limitadas: leucotomía unilateral, leucotomía rostral bilateral ecc.

• 6. Los resultados de conjunto de las diferentes técnicas demuestran un efecto antiálgico apreciable (curación, buen resultado ó mejoría) en el 2/3 de los casos aproximadamente. Este nivel no se mantiene al correr del tiempo y al cabo de algunos meses los resultados tardíos demuestran un porcentaje elevado de recaidas, sobre todo entre los dolores crónicos de las afecciones no malignas. Este hecho viene a reforzar las observaciones inmediatas demostrando que los mejores resultados se obtienen en las algias cancerosas.

• 7. En io sucesivo pensamos que una exploración sitemática del lóbulo frontal, en el curso de las intervenciones quirúrgicas, según los procedimientos de la moderna neurocirurgía (respuesta a estimulaciones, registro de potenciales evocados) es susceptible de proporcionarnos datos sobre la organización funcional intrafrontal. Podrán derivarse tal vez de éstos estudios perspectivas terapéuticas nuevas en el dolor.