Chirurgische Aspekte des regulativen Hyperparathyreoidismus infolge Niereninsuffizienz

Summary

Between 1969 and April 1975 24 patients with severe secondary hyperparathyroidism (sHPT) clinically presenting with uremic osteopathy required either total (n = 5) or subtotal (n = 18) parathyroidectomies. 17 patients were already supported by maintenance hemodialysis, 6 patients suffered from terminal renal insufficiency. The leading clinical symptoms consisted of general osteoporosis, spontaneous fractures, extraosseous calcifications and histologically proven dissecting fibroosteoclasia. After operation 18 patients experienced complete relief from their complaints and repair of their skeletal lesions, 2 patients required reexploration for an undetected hyperfunctioning 4th parathyroid gland, regretfully with no success. In 4 patients with subtotal parathyoidectomy a recurrence of varying intensity with increased PTH-secretion from the remnant had to be registered after months and years. — The indication for surgical treatment of sHPT due to chronic renal failure has to be based on two sets of finding:

• 1) inadequate longterm suppression of increased PTH secretion by conservative measures like high dialysate calcium concentration or oral calcium intake, serum phosphorus depletion by oral intake of aluminium hydroxyde and possibly also by Vit. D;

• 2) persistent hypercalcemia, progressive osteodystrophy and severe complaints like bone pain and pruritus.

Zusammenfassung

Im Zeitraum von 1969 bis April 1975 wurden 24 Patienten wegen eines sekundären Hyperparathyreoidismus mit ausgeprägter Ostitis fibrosa subtotal bzw. total parathyreoidektomiert. 17 Patienten standen unter Dauerdialyse, die übrigen befanden sich noch in der kompensierten Retention. Es handelte sich uneingeschränkt um schwere destruierende Knochenveränderungen, teilweise mit Spontanfrakturen, sowie um häufig massive extraossale Verkalkungen. Die präoperative Diagnostik umfaßte den eingehenden Röntgen-status des Skelets und die Beckenkammbiopsie. 1/3 der Patienten wies zusätzlich als weiteres, die Entscheidung zur chirurgischen Therapie stützendes Kriterium, eine persistierende Hypercalcämie auf. 18 Patienten wurden subtotal, 5 total parathyreoidektomiert. Bei 4 nicht radikal operierten Patienten mußten wir nach 4monatigen Verlaufskontrollen ein Rezidiv feststellen, zweimalig erfolgte Nachoperation. Die verbleibenden erfolgreichen Operationen führten uneingeschränkt in angemessenem Zeitraum zur Rückbildung der Auswirkungen des sHPT. Unseres Erachtens ist die Operationsindikation gegeben, wenn

• 1. unbeherrschbare Knochenschmerzen und unstillbarer Pruritus das subjektive Wohlbefinden des Patienten erheblich beeinträchtigen,

• 2. Spontanfrakturen auftreten,

• 3. trotz Phosphatenentzugs zunehmende extraossale Verkalkungen nachweisbar werden,

• 4. die Röntgenuntersuchungen des Skelets und die Spongiosa-Histologie übereinstimmend das Vorherrschen einer dissezierenden Fibroosteoklasie bestätigen und

• 5. eine persistierende Hypercalcämie vorhanden ist.

Voraufgehend zu fordern bleibt unabdingbar eine adäquate konservative Behandlung über einen ausreichend langen Zeitraum. Nur wenn das Bemühen der sog. „achemischen Parathyreoidektomie” versagt, ist der operative Weg einzuschlagen.