La fièvre en neuro-chirurgie. Récents progrès dans son traitment

Résumé

L'hibernothérapie, issue des travaux deLaborit, mise au point en chirurgie générale parHuguenard, trouve, à notre avis, une indication de choix dans les fièvres neurogènes observées en neuro-chirurgie. Elle en constitue le meileur traitement symptomatique et pathogénique actuellement connu. Elle s'oppose à l'hypermétabolisme, à l'hypersympathicotonie, à la vaso-constriction périphérique. Elle modère la réactivité anarchique des centres neuro-végétatifs directement soumis à l'agression. Elle améliore aussi l'une des principales causes de la souffrance végétative, l'oedème cérébral.

Deux progrès ont été récemment apprortées à la méthode:

• 1. L'adjonction d'un neurolytique nouveau qui n'exclut pas les neurolytiques antérieurs: l'hydergine. Elle a l'avantage d'être bradycardisante et non hypnogène. Cette qualité la rend précieuse chez les sujets comateux.

• 2. L'adoption de la réfrigération par atmosphère climatisée réglable. Ce procédé n'est pas agressif comme le glaçage et permet de réaliser une hypothermie thérapeutique sans créer une réaction de défense hypermétabolisante.

Zusammenfassung

Die Autoren untersuchten die Ätiologie, die Pathogenese, die Symptomatologie und die Behandlung bedeutendster fieberhafter Reaktionen, wie sie in der Neurochirurgie beobachtet werden.

• I. Ätiologie:

Die zwei wichtigsten Punkte, die im Vordergrund liegen, sind:

• 1. Das Fieber, das in der Folge von akuten cerebralen Schädigungen auftritt: Hämorrhagien, schwere Traumata, chirurgische Eingriffe (besonders diejenigen, die in der Nähe des Hirnstammes liegen).

• 2. Man muß zwei verschiedene ätiologische Faktoren unterscheiden: Die organischen Veränderungen, welche sich durch eine chirurgische Therapie bessern lassen, und die funktionellen Änderungen, die oft durch eine medikamentöse Behandlung gebessert werden. Häufig spielen beide Faktoren gleichzeitig eine Rolle.

In derPathogenese spielt eine direkte Reizung der Regulationszentren der Körpertemperatur oder ihrer nahen Umgebung eine Rolle.

Das Fieber ist nur ein Symptom aus dem Gesamtsyndrom der Reizung des zentralen vegetativen Nervensystems. Die Behandlung darf nicht nur symptomatisch durchgeführt werden; sie muß das gesamte Syndrom der zentral-vegetativen Reizung umfassen.

Das Fieber verschlimmert vegetative Leiden und sogar die organische Schädigung.

Die Symptomatologie. In der Mehrzahl der Fälle beobachtet man eine stürmische Hypersympathicotonie mit Erhöhung des Stoffwechsels (Dott) und eine Verminderung der Haut-Thermolyse infolge der Vasokonstriktion.

• II. Therapie:

Im Jahre 1951 haben die Autoren die Therauie durch Unterkühlung versucht, wie sie vonLaborit begründet und vonHuguenard für die allgemeine Chirurgie angepaßt wurde. Diese Methode verursachte verschiedene Kontroversen, die aber praktisch ihre Bedeutung nicht vermindert haben. Seit drei Jahren haben die Autoren ihre Wirksamkeit bei neurochirurgischen Eingriffen nachkontrolliert. Es ist die wirksamste Behandlungsmethode, die uns zur Verfügung steht und die ätiopathogenetisch am besten begründet ist. Wir möchten im folgenden über zwei neue Fortschritte berichten:

• 1. Hydergin (Kombination von gleichen Teilen von Dihydroergocornin, Dihydroergocristin, Dihydroergokryptin) erwies sich als einer der interessantesten, heute zur Verfügung stehenden neurovegetativ dämpfenden Körper, die in der Hibernotherapie brauchbar sind.

Seine Entdeckung (Stoll undHoffmann 1943) erfolgte früher als diejenige des Chlorpromazins, mit welchem es einerseits gewisse Effekte parallel hat, sich aber anderseits von ihm unterscheidet.

Wie das Chlorpromazin besitzt es periphere, adrenolytische Eigenschaften und zentrale neurovegetativ dämpfende Effekte (temperatursenkende und vasodilatatorische Wirkung).

Im Gegensatz zum Chlorpromazin zeigt es am Menschen praktisch keine hypnotische Wirkung und senkt die erhöhte Herzfrequenz.

Klinisch haben die Autoren Hydergin fast ausschließlich intravenös als Infusion von halb- bis dreiviertelstündiger Dauer angewendet. Diese Verabreichungsart ist der einzig gangbare Weg, um den gewünschten starken Effekt rasch zu erreichen.

Die Dosierung ist individuell. Die Wirkdosis schwankt beim Erwachsenen zwischen 0,3 mg und 0,9 mg (Mittel ungefähr 0,6 mg). Zur Aufrechterhaltung der Wirkung sind im Mittel 0,3 mg alle 6 Stunden notwendig und sollen individuell angepaßt werden.

Die volle temperatursenkende Wirkung tritt nur unter folgenden zwei Bedingungen auf:

• a) Mindestens am Anfang muß der Patient eingeschlafen sein (wenn er nicht schon komatös ist).

• b) Eine adäquate Abkühlung muß im gleichen Moment begonnen werden. Es ist möglich, die Körpertemperatur des Kranken langsam 1° bis 1,5° C pro Stunde bis zum gewünschten Niveau (35° bis 30° C) und für die gewünschte Zeit (einige Stunden bis 2 bis 3 Tage) zu senken.

Parallel mit der Temperatursenkung setzt auch eine Verminderung des Sauerstoffverbrauchs ein. Bei alleiniger Verwendung von Hydergin erreicht man nur einen leichten Temperaturabfall. Wenn Hydergin mit Hypnotica oder beim anästhesierten Patienten verwendet wird, resultiert eine sehr bedeutende Temperatursenkung (in derselben Größenordnung, wie sie durch Chlorpromazin bei denselben Bedingungen erreicht wird). Die Hypothermie (34° bis 30° C) stabilisiert den Stoffwechsel auf seinem tiefsten Niveau.

Die durch Hydergin verursachte arterielle Hypotension ist sehr nützlich, um die intrakranielle Hypertension herabzusetzen; dabei muß der Patient auf dem Operationstisch oder in seinem Bett in der gewünschten halbsitzenden Stellung gehalten werden (kontrollierte Hypotension).

Die Tachykardien, die früher in der Neurochirurgie sehr häufig beobachtet wurden, lassen sich mit Hydergin nach unseren Beobachtungen sehr wirksam bekämpfen (die Wirkung tritt nicht sofort ein).

Die Tatsache, daß Hydergin keine hypnotische Wirkung besitzt, macht seine Anwendung bei stark benommenen oder komatösen Patienten sehr indiziert.

Die prophylaktische Behandlung ist immer besser als die Hibernotherapie, die erst bei bereits vollstädig entwickeltem vegetativem Reizsyndrom eingeleitet wird.

• 2. Man hat festgestellt, daß die Anwendung einer intensiven Abkühlung, z. B. durch Eiskühlung oder analoge Maßnahmen, eine initiale Hyperthermie hervorruft, die mit mitteleren Dosen der pharmacodynamisch aktiven Substanzen nur schwer kontrolliert werden kann. Diese Reaktion kann schwach, kurz oder sogar unauffällig auftreten; nur sehr selten fehlt sie. Um sie zu verhindern, ist es oft notwendig, die Dosen der hypnotischen und neurolytischen Pharmaka zu erhöhen.

Seit einem Jahr haben die Autoren die intensive Abkühlung durch Eis aufgegeben. Sie bevorzugen die Anwendung von klimatisierten Zimmern mit einer Temperaturregelung von 1° über oder unter der Neutralwärme mit einer Luftfeuchtigkeit von 55% und einer kontinuierlichen Lufterneuerung. Unter diesen Bedingungen kann die therapeutische Hypothermie erreicht werden ohne nennenswerte Abwehrreaktionen, mit einem leichteren Schlaf und mit einer relativen kleineren Menge von neurolytischen Substanzen.

Summary

The mechanism of neurosurgical thermic disorders resides in the directirritation of the thermo-regulative centers by injury, intracranial hypertension, reactional edema, hemorrhage and disintegration products of the red corpuscles, and ventricular distension and depletion. They are probably tied to a hyperadrenal discharge (increase in thermogenesis and decrease of thermolysis). Disturbances of the hydric equilibrium may secondarily intervene.

On the clinic plan the fever may be isolated (relatively benign case) or associated with other vegetative troubles, tachycardia, tachypnea, decrease of conscience... It is only one of the elements of the global neuro-vegetative syndrome to which it aggravatingly contributes (vicious circle).

The genuine neurogenic hyperthermia is the rule in neurosurgery. Under certain circumstances the differential diagnosis must be made with septic hyperthermia. The neurogenic etiology is most frequent; the fever appears immediately or precociously; infectious hyperthermia (meningitis) appears rarely before the 5th or 6th day.

The medical treatment must be pathogenic. The symptomatic treatment is subject to criticism. The methods of vegetative disconnections and hyperthermia provoked (hibernotherapy) at all degrees, which we have recommended in France since 1951, according to the works ofLaborit, is at present the most efficacious instrument to combat hypothermia, the whole of the central irritative syndrome, and cerebral edema all at once. They opportunely put to work substances of double peripheral, neurolytic, central and antiadrenal action. We have recently realized two technical progresses: 1. the utilization of the dihydroalkaloids of the ergot of rye, of the ergotoxine group (antitachycardiac and little hypnogenetic), 2. cooling by a climatized environment superior to cooling by glaciation.

A moderated peroperative hibernotherapy constitutes the best prophylaxis in the case of classical postoperative disorders and is most frequently sufficient to render useless the great hibernation.

In traumatology the still too frequent failure of the method is due to its forced application to an already constituted state and sometimes to irreversible injuries.