Chronische Pankreaserkrankungen

Summary

From the numerous therapeutic measures recommended for chronic pancreatic disease only few appear to warrant beneficial results.

• 1. Operative dilation of pancreatic outflow may lead to an improvement of chronic relapsing pancreatitis only if it is caused by a secretory blockade. Sphincterotomy does not relieve complaints nor can it stop tissue degeneration in cases of different etiopathogenesis. When indicated, sphincterotomy must be performed early to prevent irreversible subsequent tissue damage.

• 2. Duodenal obstruction by pancreatic fibrosis may be bypassed, eventually combined with vagotomy. Gastroenterostomy may also become necessary after drainage of pancreatic secretion into the jejunum.

• 3. Retrograde drainage of pancreatic secretion is possible in most instances of prestenotic dilation of the pancreatic excretory duct, ductular or tissular calcification, pseudocysts and fistulae originating from the tail of the pancreas. After partial resection of the pancreas, termino-terminal anastomosis is considered to be adequate. Latero-lateral anastomosis is more convenient when the pancreatic duct was split longitudinally; pancreatic secretion is thereby drained into a Roux-en-Y jejunal loop.

• 4 Operative treatment is indicated in one forth of patients at the most. Nor less important is a careful regime along with a strict enzyme substitution, which is also needed by the surgically treated patient. Beneficial results were observed after the medication of Nutrizym^® (Merck). It contains Bromelin, a proteolytic agent effective at low pH, and pancreatic enzymes in sufficient doses. An optimal absorption of nutritional fat is achieved by medium chain triglycerides, even in cases with considerable deficit of pancreatic lipase.

• 5. Adequate management of chronic pancreatitis is of great importance in regard to a later development of pancreatic carcinoma. In more than 57% of all patients who died of pancreatic cancer signs of chronic pancreatic lesions were found at autopsy.

The aim of all therapeutic efforts is the restitution of a normal pancreatic function. Traditionally proved and contemporary operative procedures will improve the patients' health conditions only if applied selectively, reasonably and in consideration of the clinical risk.

Zusammenfassung

Bei kritischer Bewertung der verschiedensten Behandlungsvorschläge und nach den eigenen Erfahrungen scheinen die im folgenden angeführten therapeutischen Maßnahmen günstige Erfolgsaussichten zu bieten.

• 1. Die Erweiterung des Sekretabflusses kann einen Stillstand der chronisch-rückfälligen Pankreatitis nur bewirken, wenn ihre Ursache tatsächlich in einer Abflußbehinderung und nicht in einer der zahlreichen anderen Schädigungsmöglichkeiten liegt, die zu einer chronischen Pankreatitis führen können. Die Sphincterotomie muß dann früh genug erfolgen, um spätere, irreparable Schäden zu verhüten.

• 2. Bei der fibrosierenden, schrumpfenden Form der Erkrankung läßt sich die Passagebehinderung im Duodenum ausschalten, wenn frühzeitig eine Umgehungsanastomose, evtl. kombiniert mit einer Vagotomie, angelegt wird. Eine Gastroenterostomie kann auch sekundär nach bereits erfolgter Pankreassekretableitung in den Dünndarm nötig werden.

• 3. Prästenotische Gangerweiterungen des Duetus Wirsungianus, intraduktuläre oder parenchymatöse Verkalkungen im Pankreas, im Schwanzbereich lokalisierte Pseudocysten und Fisteln erlauben meist eine retro grade Ableitung des Pankreassekrets. Als zweckmäßig haben sich nach Pankreasschwanzresektion die End-zu-End-Verbindung oder, ohne Resektion und nach Längseröffnung des Duetus Wirsungianus, die Seit-zu-Seit-Anastomose mit einer ausgeschalteten Jejunumschlinge erwiesen.

• 4. Nicht weniger wichtig als die nur bei höchstens einem Viertel der Kranken indizierte chirurgische Behandlung ist eine sorgfältige diätetische Einstellung mit Enzymsubstitution, die auch beim operierten Pankreaskranken nicht vernachlässigt werden darf. Am besten bewährte sich uns Nutrizym^® (Merck), das neben einem magenwirksamen proteolytischen Prinzip (Bromelin) die pankreaseigenen Enzyme in wirksamer Dosierung enthält. Der Ersatz des Nahrungsfettes durch mittelkettige Triglyceride gewährleistet darüber hinaus eine optimale Fettausnutzung trotz eines möglichen Lipasedefizits.

• 5. Der Therapie der chronischen Pankreatitis kommt im Hinblick auf eine spätere Krebsentstehung im Pankreas zweifellos eine besondere Bedeutung zu. In 57,9% aller an einem Pankreascarcinom Verstorbenen der Chirurgischen Universitäts-Klinik Heidelberg fanden sich Hinweise auf chronische Pankreasläsionen (Grözinger u.Dallenbach).

Ist eine völlige Wiederherstellung der normalen Pankreasfunktion auch das Ziel aller therapeutischen Anstrengungen, so kann der Einsatz bewährter und moderner operativer Verfahren nur dann eine Besserung der Lebensbedingungen für die Kranken bringen, wenn sie selektiv, gezielt und unter Würdigung der Risikoschranken angewandt werden.