Treatment recommendations for psychiatric outpatients

Summary

Choosing the proper match between patient and modality of psychiatric treatment has received little attention. This study examines factors associated with recommendations for particular treatment modalities for 110 out-patients (34% male, 66% female; mean age 35.2years). We usedfour mutually-exclusive categories of treatment recommendations: individual psychotherapy alone, other psychosocial therapies (e.g., group therapy, family therapy) with or without individual therapy, psychotropic drugs in combination with one or more psychosocial approaches (the “drugs-plus” group), and psychotropic drugs alone. Dependent variables included patient self-ratings of symptoms (both as single symptoms and as symptom clusters), interviewer mental status ratings, estimates of social dysfunction, the course of the illness over time, the prognosis, an estimate of the patient's willingness to follow the treatment plan, and a recommendation about various types of family contact or intervention. The “drugs-plus” group was the most severely ill, as reflected both by patients' selfratings and by interviewer ratings. The drugs-alone group showed the least distress on both subjective and observational measures, and was the oldest and best-educated of the four groups. This finding on education shows that drugs-alone is not viewed as second-class treatment, to be given to the uneducated. Despite less distress and less social dysfunction in the drugs-alone group, this group was judged far more likely to need psychiatric hospitalization if the treatment plan were not followed, suggesting that this group was, potentially, the sickest of the four.

Comparison of the drugs-plus and drugs-alone groups confirmed the finding in the four-way comparisons that the drugs-plus group was, at the time of the evaluation, in more distress than the drugs — alone group. This was especially true with regard to self-ratings; the patient's subjective distress may be a strong determinant of the decision to add a psychosocial approach in patients for whom drugs are indicated. Surprisingly, there were no significant differences between patients thought to need individual psychotherapy, and those thought to need other psychosocial approaches. We conclude that while clinicians do seem to have criteria for deciding whether the drug needs to be accompanied by some form of psychosocial therapy, they do not seem to have criteria (within the limitations of our measuring instruments) for deciding between individual psychotherapy alone and other psychosocial approaches.

Résumé

On s'est peu penché sur le problème de la correspondance spécifique entre le patient et la modalité de traitement psychiatrique choisie. Dans cette étude, on examine les facteurs qui sont liés à l'indication de modalités de traitement particulières chez 110 patients ambulatoires (34% d' hommes, 66% de femmes; âge moyen: 35,2 ans). Nous avons utilisé quatre catégories, s'excluant mutuellement, d'indications thérapeutiques: psychothérapie individuelle seule, autres thérapies psychosociales (par exemple thérapie de groupe, thérapie de famille), avec ou sans thérapie individuelle, médicaments psychotropes combinés avec une ou plusieurs approches psychosociales (groupe “médicaments combinés”), et médicaments psychotropes seuls. On a établi un ensemble de variables qui comprenait: l'appréciation des symptômes par le patient lui-même (aussi bien des symptômes pris individuellement que de ceux-ci dans leur ensemble), l'appréciation du status psychique par l'examinateur, l'estimation de la désadaptation sociale, l'évolution de la maladie dans le temps, le pronostic, l' appréciation de la volonté du patient de suivre le plan thérapeutique, et une recommandation concernant différents types de contact ou d'intervention familiale. Le groupe “médicaments combinés” était le plus gravement malade, ce qui se reflétait à la fois dans les appréciations des patients eux-mêmes et dans les appréciations des examinateurs. Selon ces deux mêmes mesures (du patient et de l'observateur), c'est le groupe “médicaments seuls” qui montrait le moins de détresse; c'était le groupe le plus ágé et le mieux éduqué des quatre. Cette donnée concernant l'éducation montre que la thérapie médicamenteuse seule n'est pas considérée comme un traitement “de seconde classe” destiné à ceux qui n'ont pas repu d'éducation. Malgré une détresse et une désadaptation sociale moindres, on a jugé que le groupe “médicaments seuls” était de loin le plus susceptible de devoir recourir à une hospitalisation psychiatrique si le plan thérapeutique n'était pas suivi; ceci implique que ce groupe serait, en puissance, le plus malade des quatre. La comparaison des groupes “médicaments combinés” et “médicaments seuls” a confirmé le résultat des comparaisons entre les quatre groupes, à savoir que le groupe “médicaments combinés” était, au moment de l'examen, dans un état de détresse plus grand que le groupe “médicaments seuls”. Cela était particulièrement vrai par rapport aux auto-appréciations; la détresse subjective du patient peut donc être un facteur déterminant important dans la décision d'adjoindre une approche psychosociale dans les cas où une thérapie médicamenteuse est indiquée. Nous avons été surpris de constater qu'il n'y avait pas de différences significatives entre les patients pour lesquels on avait indiqué une psychothérapie individuelle et ceux pour qui on avait indiqué d'autres approches psychosociales. Nous en concluons que si les cliniciens semblent avoir des critères leur permettant de décider si oui ou non la thérapie médicamenteuse doit être accompagnée d'une forme quelconque de thérapie psychosociale, ils semblent par contre ne pas en avoir (dans le cadre des limites de nos instruments de mesure) lorsqu'il s'agit de choisir entre la psychothérapie individuelle seule et d'autres approches psychosociales.

Zusammenfassung

Der Auswahl der einem Patienten angemessenen psychiatrischen Behandlungs-methode wurde bisher wenig Aufmerksamkeit geschenkt. In dieser Arbeit werden die Faktoren untersucht, die mit den Empfehlungen bestimmter Behandlungsarten für 110 ambulante Patienten (34% Männer, 66% Frauen, mittleres Alter 35, 2 Jahre) einhergehen. Wir benutzten vier sich gegenseitig ausschließende Kategorien für Behandlungsempfehlungen: ausschließlich individuelle Psychotherapie, oder psychosoziale Therapien (z. B. Gruppentherapie, Familientherapie) mit oder ohne individueller Psychotherapie, Psychopharmaka kombiniert mit einem oder mehreren psychosozialen Therapieverfahren (die “drugs-plus”-Gruppe), sowie ausschließ-lich Medikamente. Die abhängigen Variablen umfaßten eine Selbsteinschätzung der Patienten bezüglich ihrer Symptome (sowohl einzelne Symptome wie Symptomverbände), eine Einschätzung des psychischen Zustands durch den Interviewer, die Beurteilung der sozialen Störung, den Krankheitsverlauf, die Prognose, die Einschätzung der Gewilltheit des Patienten, dem Behandlungsplan Folge zu leisten, und eine Empfehlung verschiedener Formen von Familienkontakt oder Intervention. Die Gruppe, die Medikamente und psychosoziale Behandlungen erhielt, war am schwersten krank, das spiegelte sich sowohl in der Selbsteinschätzung der Patienten wie auch in der Beurteilung durch den Interviewer wieder. Die Gruppe die nur Psychopharmaka erhielt, zeigte sowohl bei den subjektiven wie bei den objektiven Meßverfahren die geringsten Beschwerden, sie wies den höchsten Altersdurchschnitt und das höchste Erziehungsniveau unter den vier Gruppen auf. Dieses letzte Ergebnis zeigt, daß die Behandlung mit Psychopharmaka nicht als eine zweitklassige angesehen wird, die sich für Ungebildete eignet. Trotz geringerer Beschwerden und geringerer Störungen in der ausschließlich medikamentös behandelten Gruppe, schätzte man, daß diese Gruppe weitaus eher psychiatrische Hospitalisierung braucht, wenn der Behandlungs-plan nicht eingehalten wird. Das deutet darauf hin, daß diese Gruppe potentiell die kränkste unter den vieren war. Der Vergleich der Gruppe, die Medikamente und psychosoziale Behandlungen erhielt, mit der, die nur Medikamente erhielt, bestätigte das Ergebnis aus den vierfachen Vergleichen, daß die “drugs-plus”-Gruppe zum Zeitpunkt der Bewertung mehr litt als die “drugs-alone”-Gruppe. Das zeigte sich besonders deutlich bei den Selbsteinschätzungen; das subjektive Leiden des Patienten kann einen starken Druck auf die Entscheidung ausüben, eine psychosoziale Behandlungsmethode bei Patienten zusätzlich anzuwenden, für die Medikamente indiziert wären. Überraschenderweise gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen Patienten, bei denen man individuelle Psychotherapie für notwendig hielt und solchen, bei denen man andere psychosoziale Methoden für angezeigt hielt. Wir ziehen daraus den Schluß, daß Kliniker, obwohl sie allem Anschein nach Kriterien für die Entscheidung haben, ob die medikamentöse Behandlung von irgendeiner Form psychosozialer Therapie begleitet werden soll, offenbar keine Kriterien (in den Grenzen unserer Meßinstrumente) für die Entscheidung zwischen ausschließlicher Einzelpsychotherapie und anderen psychosozialen Verfahren haben.