Endoskopische Diagnostik der entzündlichen Erkrankungen der Nasennebenhöhlen

Summary

Only by summarizing of all the examination findings of the nose itself and the paranasal sinuses and by due regard to anamnesis, symptomatology and the course of disease, it is possible to evaluate the nature and severity of paranasal mucosa inflammation and to decide on the resulting therapeutic consequences. Every diagnostic measure in itself provides limited information. The indication for diagnostic endoscopy of the maxillary sinus therefore largely depends on the type, scope and quality of the preliminary examinations. Necessity, timing, approach route and diagnostic measures during endoscopy are determined by the specific therapy concept. The most important non-invasive examination method capable of clarifying the nature of a paranasal sinus inflammation is survey radiography. This is generally indicated for all patients, except for pregnant women or children, and is imperative prior to an endoscopy of the maxillary sinus. Comparative radiological and endoscopic examinations have shown that in general, the disagreement rate of the findings is 20–25%. This may be due to discrete findings, for instance, a small cyst at the bottom of the maxillary sinus or a slight oedema in the area of the ostium which escape detection the X-ray investigation of the maxillary sinus. The same holds for diffuse, weakly pronounced inflammatory alterations of the mucosa and for secretory accumulations which are manifested by radiography. The reason why X-ray findings are likely to be erroneously interpreted as “positive”, may be seen in inadequate technical quality or in anatomical anomalies. Here, the time interval between the two diagnostic measures which is a generally underrated factor, plays a decisive role, as also the subjective interpretation of the X-ray findings. This is shown by the fact that the discrepancy between X-ray findings and endoscopy amounts to between only 5 and 16% if endoscopy follows immediately or at an interval of a few days. In this context, it must be mentioned that precision tomography and computer tomography of the paranasal sinuses can reduce the frequency of “false-positive” and “false-negative” findings to a minimum.

The rapid change in the clinical and radiological picture, due to the pronounced tendency to spontaneous healing in the event of mucosal inflammation of the paranasal sinuses is well known. This applies in particular to the paranasal sinuses in children. The cause of the temporary opacification may be a secretory pool or an allergic swelling of the mucosa.

A more recent diagnostic approach which assists in improving X-ray diagnosis, especially by lowering the incidence of radiological findings erroneously assessed as “positive” is ultrasonography. This examination technique which is easy on the patient, painless and without complications, is superior to the X-ray image for ruling out osseous anomalies and verifying secretory pools. This modality, however, calls for training and experience as well as for a certain expenditure for equipment. Despite the efficiency of this approach, it is more a complementary and less an alternative method. But there is a clear trend towards ultrasound as a valid future alternative in examining children, pregnant women and in the follow-up of inflammatory diseases. By the use of sonography, it is even possible to dispense with a puncture or endoscopy, especially if evidence of accumulated fluid must be produced.

The advantages of endoscopy are to be seen in the possibility of assessing the content of the maxillary sinus, the condition of the mucosa and the ostium function, both optically and manometrically. The examination can be carried out under local anaesthesia on outpatients. There are divergent opinions as to the adequate route of access. The merits of endoscopy via the canine fossa are freedom from pain and a better view of the field. By contrast, transnasal puncture of the maxillary sinus with a trocar, via the inferior meatus of the nose is not always painless, but the side-effects are less troublesome than those which accompany the transoral route.

For transnasal endoscopy which also allows the ostium to be assessed, a 120° angular optical system is required in addition to the rigid optical systems with an angle of 30° and 70° (Hopkins and lumina optics) normally used in endoscopy of the nose and maxillary sinuses. The new, short, flexible Olympus endoscope is particularly well suited for endoscopic exploration via the natural or surgically established communication between nose and maxillary sinus.

Among the diagnostic possibilities which exist during endoscopy, pressure and flow measurements must be especially mentioned as being a basis for exact information on the ostium patency. In clinical routine, an orientating ventilation test with a U-tube manometer has given good service, but this test is only carried out in borderline cases, particularly if the course of chronic maxillary sinus inflammation is to be evaluated, whereas it is of relatively little importance in the acute stage. Moreover, biopsies can be carried out under optical control. This permits a diagnostic differentiation between specific and unspecific inflammations, malignant processes and mycoses. The histological evidence of eosinophilic cells in the mucosa allows the suspected presence of an allergic disease to be confirmed. To what extent biopsy material is conclusive as to the degree of severity and the prognosis of the mucosal disease is debatable. The majority of the authors, who have performed comparative endoscopic-bioptic examinations in the maxillary sinus could not detect a correlation between macroscopic and microscopic findings. The reason for this is that the same maxillary sinus may often present different histological pictures and a random biopsy-test needs not necessarily be representative of the entire maxillary sinus mucosa.

The decision regarding the indication for endoscopy of the maxillary sinus and the choice of the adequate route of access is mainly determined by the resulting therapeutic consequences. In the case of acute inflammations of the maxillary sinus, endoscopy is not generally indicated. However, when the existence of an empyema is suspected, a number of advantages appear to advocate transnasal endoscopy instead of the customary relief puncture. The main indication for diagnostic endoscopy of the maxillary sinus can be frequently traced back to unclear X-ray findings, and seldom to the uneventful ones with anamnestic, symptomatological and naso-endoscopic pointers to a lesion of the maxillary sinus. For nearly every second patient with an equivocally pathological maxillary sinus diagnosis, we were able to establish endoscopic findings which, it is true, not always called for an intervention. In roughly every third or fourth patient with a radiographically uneventful maxillary sinus and with corresponding symptoms being present, we succeeded in verifying endoscopically an alteration which had escaped detection at radiography. When endoscopy is carried out with primarily diagnostics intentions, it is generally possible to employ the trocar therapeutically at the same time. Secretions can be aspirated, small cysts and polyps removed under optical control.

When endoscopy furnishes unequivocal positive findings in the form of a discrete round or marginal shadow, a relative indication for diagnostic endoscopy is obtained, provided that a dentogenic cause with negative anamnesis, symptomatology and nasal findings can be ruled out. However, if anamnestic and clinical pointers to an inflammatory disease of the maxillary sinus exist or if a focal lesion is suspected, then endoscopy is indicated as a primarily diagnostic modality with therapeutic intention. In such instances, the clinician can proceed alternatively and explore the maxillary sinus by transoral endoscopy immediately following the suspect radiographic diagnosis for the purpose of removing the circumscribed process under optical control. However, if a restorative intervention is planned, e.g. septum surgery, the recommendable approach is to combine transnasal endoscopy with diagnostic and therapeutic intentions. If pronounced circular opacities and a homogeneous opacification of the maxillary sinus with suspect chronic maxillary sinusitis are present, the clinician can do without a diagnostic transoral endoscopy and can primarily undertake endoscopy with therapeutic-surgical intentions. Here, transnasal fenestration of the maxillary sinus and the removal of pedunculated proliferations such as polyps and cysts under endoscopic control have given good results.

When an indication is critical to establish, endoscopy of the maxillary sinus constitutes a valuable diagnostic tool which can be frequently combined with therapeutic measures. During the last few years, the approach of establishing an indication for a strictly diagnostic transoral endoscopy has changed. Pre-operative endoscopy, in particular, has lost some of its importance in favour of diagnosis combined with dosed surgery, if necessary, in a single session and by the use of the full range of instruments available through the endoscope direct or under optical control. This concept outlines a world-wide trend “away from radical and towards mucosa-preserving endoscope-assisted transnasal surgical treatment of the diseases affecting the paranasal sinuses, oriented towards ventilation and drainage” (Wigand et al. 1977/78).

Zusammenfassung

Nur durch eine Synopsis aller Untersuchungsbefunde von Nase und ihrer Nebenhöhlen kann unter Würdigung von Anamnese, Symptomatik und Krankheitsverlauf über Art und Schweregrad der paranasalen Schleimhautentzündung und der sich daraus ergebenden therapeutischen Konsequenzen entschieden werden. Jede diagnostische Maßnahme für sich allein ist in ihrer Aussage begrenzt. Die Indikation für eine diagnostische Kieferhöhlenendoskopie hängt deshalb wesentlich von Art, Umfang und Qualität der Voruntersuchungen ab. Notwendigkeit, Zeitpunkt, Zugangsweg und diagnostische Maßnahmen während der Endoskopie werden durch das jeweilige Therapiekonzept bestimmt.

Die wichtigste nicht aggressive Untersuchung bei der Klärung einer Entzündung der Nasennebenhöhlen stellt eine Röntgenübersichtsaufnahme dar. Sie ist, bis auf wenige Ausnahmen wie bei Schwangeren oder Kindern, generell indiziert, vor einer Kieferhöhlenendoskopie obligat. Vergleichende röntgenologische und endoskopische Untersuchungen haben gezeigt, daß im allgemeinen keine Übereinstimmung der Befunde in 20–25% vorliegt. Ursache dafür können einmal diskrete Befunde, eine kleine Zyste am Boden der Kieferhöhle oder ein geringgradiges Ödem im Bereich des Ostiums sein, die sich der Röntgendiagnostik entziehen. Ebenso können diffuse, geringgradig ausgeprägte entzündliche Veränderungen der Schleimhaut und Sekretansammlungen röntgenologisch nicht zur Darstellung kommen. Die Ursache von als „positiv“ falsch beurteilten Röntgenbefunden können unzureichende technische Qualität oder anatomische Anomalien sein. Eine entscheidende Rolle spielt sicher neben der subjektiven Befundinterpretation ein im allgemeinen zu wenig beachteter Faktor, das zeitliche Intervall zwischen den beiden diagnostischen Maßnahmen. So liegen die Angaben über eine Befunddiskrepanz zwischen Röntgen und Endoskopie, wenn sofort oder innerhalb von wenigen Tagen endoskopiert wurde, nur noch zwischen 5 und 16%. Hervorzuheben ist, daß die Präzisions-Tomographie und die Computer-Tomographie der Nasennebenhöhlen die Häufigkeit „falsch-positiver“ und „falsch-negativer“ Aussagen auf ein Minimum reduzieren kann.

Der rasche Wandel des klinischen und röntgenologischen Bildes bei großer Spontanheilungstendenz der Nasennebenhöhlenschleimhaut ist bekannt. Dies gilt insbesondere für die kindlichen Nebenhöhlen. Die Ursache der passageren Röntgenverschattung kann beispielsweise eine Sekretansammlung oder eine allergisch bedingte Schleimhautschwellung sein.

Als neueres diagnostisches Verfahren, mit dessen Hilfe die Röntgendiagnostik verbessert werden kann, insbesondere durch eine Senkung der röntgenologisch als „positiv“ falsch beurteilten Befundhäufigkeiten, bietet sich die Ultralschalluntersuchung an. Mit dieser schonenden, schmerz- und komplikationslosen Untersuchungstechnik lassen sich besser als mit dem Röntgenbild knöcherne Anomalien ausschließen und Sekret nachweisen. Dies setzt jedoch Übung und Erfahrung sowie einen gewissen apparativen Aufwand voraus. Trotz ihrer Leistungsfähigkeit stellt sie nach wie vor eine ergänzende und weniger eine konkurrierende Untersuchungsmethode dar. Es zeichnet sich jedoch deutlich ab, daß bei Kindern und Schwangeren und zur Verlaufskontrolle entzündlicher Erkrankungen die Ultraschalluntersuchung sicher zukünftig eine echte Alternative darstellt. Durch den Einsatz der Ultrasonographie kann teilweise sogar auf eine Punktion oder eine Endoskopie verzichtet werden, insbesondere, wenn es um den Nachweis von Flüssigkeit geht.

Die Vorteile der Endoskopie bestehen in der Möglichkeit einer optischen und manometrischen Beurteilung des Kieferhöhleninhaltes, der Schleimhautbeschaffenheit und der Ostiumfunktion. Die Untersuchung kann ambulant in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Über den adäquaten Zugangsweg bestehen unterschiedliche Auffassungen. Die Vorteile der Endoskopie über die Fossa canina sind Schmerzfreiheit und bessere Übersicht. Demgegenüber ist die transnasale Punktion der Kieferhöhle mit einem Trokar über den unteren Nasengang nicht immer ganz schmerzfrei, dafür sind die Nebenwirkungen geringer als bei transoralem Vorgehen.

Neben den für die Endoskopie der Nase und Kieferhöhlen üblichen starren Optiken mit einem 30° und 70° Winkel (Hopkinsoder Lumina-Optiken) benötigt man bei der transnasalen Endoskopie zur Beurteilung des Ostiums zusätzlich eine 120° Winkeloptik. Für die endoskopische Exploration über die natürliche oder operativ angelegte Verbindung zwischen Nase und Kieferhöhle ist das neue, kurze, flexible Olympus-Endoskop in ganz besonderer Weise geeignet.

Unter den diagnostischen Möglichkeiten während der Endoskopie sind Druck- und Strömungsmessungen als Grundlage für eine exakte Aussage über die Ostiumdurchgängigkeit hervorzuheben. In der Routine hat sich eine orientierende Ventilationsprüfung mit einem U-Rohr-Manometer bewährt, die jedoch nur in Grenzfällen der Beurteilung angewandt wird, insbesondere bei chronischen Verlaufsformen der Kieferhöhlenentzündung, im akuten Stadium ist sie relativ bedeutungslos. Weiterhin lassen sich unter optischer Sicht Biopsien gezielt entnehmen. Damit ist eine differentialdiagnostische Klärung von spezifischen und unspezifischen Entzündungen, malignen Prozessen und Mykosen möglich. Durch den histologischen Nachweis von eosinophilen Zellen in der Schleimhaut kann der Verdacht auf eine allergische Erkrankung erhärtet werden. Umstritten ist die Aussagefähigkeit von Biopsiematerial über den Schweregrad und die Prognose der Schleimhauterkrankung. Die Mehrzahl der Autoren, die vergleichende endoskopisch-bioptische Untersuchungen in der Kieferhöhle durchgeführt haben, konnten keine Korrelation zwischen makroskopischem und mikroskopischem Befund nachweisen. Der Grund ist, daß in ein und derselben Kieferhöhle oft verschiedenartige histologische Bilder vorliegen und eine bioptische Stichprobe nicht repräsentativ für die gesamte Kieferhöhlenschleimhaut sein kann.

Die Entscheidung über die Indikation für eine Kieferhöhlenendoskopie und die Wahl des adäquaten Zugangsweges wird im wesentlichen durch die sich daraus ergebenden therapeutischen Konsequenzen bestimmt. Bei akuten Entzündungen der Kieferhöhle ist im allgemeinen eine Endoskopie nicht indiziert. Bei Verdacht auf das Vorliegen eines Empyems jedoch sprechen eine Reihe von Vorteilen dafür, statt der üblichen Entlastungspunktion eine transnasale Endoskopie vorzunehmen. Die Hauptindikation für die diagnostische Kieferhöhlenendoskopie stellt häufig der unklare, selten der unauffällige Röntgenbefund bei anamnestischen, symptomatologischen und nasenendoskopischen Hinweisen auf eine Kieferhöhlenerkrankung dar. Bei etwa jedem zweiten Patienten mit einem fraglich pathologischen Kieferhöhlenbefund wurde von uns bei der Endoskopie ein, wenn auch nicht immer, behandlungsbedürftiger Befund erhoben. Bei etwa jedem dritten oder vierten Patienten mit einer röntgenologisch unauffälligen Kieferhöhle konnten wir endoskopisch bei Vorliegen einer entsprechenden Symptomatik eine Veränderung, die sich der Röntgendiagnose entzogen hatte, entdecken. Bei der Endoskopie mit primär diagnostischer Intention ist es generell möglich, im gleichen Eingriff über den Trokar therapeutisch tätig zu werden. Es können optisch kontrolliert Sekret abgesaugt, kleine Zysten extrahiert und Polypen abgetragen werden.

Bei röntgenologisch eindeutig positivem Befund, der einem diskreten Rundoder Randschatten entspricht, ergibt sich nach Ausschluß einer dentogenen Ursache bei negativer Anamnese, Symptomatik und Nasenbefund eine relative Indikation zur diagnostischen Endoskopie. Liegen jedoch anamnestische und klinische Hinweiszeichen für eine entzündliche Erkrankung der Kieferhöhle vor, oder besteht der Verdacht auf eine Herderkrankung, so ist die Endoskopie als primär diagnostische Endoskopie mit therapeutischer Intention indiziert. In diesen Fällen kann man alternativ vorgehen, entweder unmittelbar nach röntgenologischer Verdachtsdiagnose transoral endoskopisch die Kieferhöhle explorieren, um gegebenenfalls den umschriebenen Prozeß unter optischer Sicht zu entfernen. Plant man jedoch einen sanierenden Eingriff, beispielsweise eine Septumoperation, so empfiehlt sich, simultan mit diesem Eingriff transnasal diagnostisch und therapeutisch vorzugehen. Bei Vorliegen deutlich ausgeprägter zirkulärer Randverschattungen und einer homogenen Verschattung der Kieferhöhle mit Verdacht auf eine chronische Sinusitis maxillaris kann auf eine diagnostische transorale Endoskopie verzichtet und primär eine Endoskopie mit therapeutisch-chirurgischer Intention geplant werden.

Dabei hat sich die transnasale Fensterung der Kieferhöhle und Abtragung gestielter Proliferationen, wie Polypen und Zysten, unter endoskopischer Kontrolle bewährt.

Bei kritischer Indikationsstellung stellt die Endoskopie der Kieferhöhle einen wertvollen diagnostischen Eingriff dar, der sich häufig mit therapeutischem Vorgehen verbinden läßt. In den letzten Jahren hat sich ein Wandel in der Indikation einer rein diagnostischen transoralen Endoskopie vollzogen. Vor allem die präoperative Endoskopie ist in den Hintergrund getreten zugunsten einer Kombination von Diagnostik und dosiertem chirurgischen Vorgehen — wenn nötig — in einer Sitzung und unter Ausnutzung aller instrumentellen Möglichkeiten durch das Endoskop hindurch oder neben dem Lichtleiter her. Dieses Konzept liegt auf der Linie einer sich weltweit abzeichnenden Tendenz „weg von der radikalen, hin zur schleimhauterhaltenden“ endoskopgestützten transnasalen, auf Ventilation und Drainage ausgerichteten chirurgischen Behandlung von Nasennebenhöhlenerkrankungen (Wigand et al. 1977/78).