Biofeedback re-education of faecal continence in children

Abstract

The purpose of this prospective study was to see if pretreatment anorectal motility can predict successful correction of faecal incontinence with biofeedback. Forty-seven consecutive children, aged 5 to 18 years, were treated. They had been treated for idiopathic constipation with faecal impaction, but had remained incontinent (n=15), had been operated for congenital anorectal malformations of high (n=19) or low (n=2) type, or had a number of organic congenital pelvic abnormalities (n=11). This consecutive series represents our entire experience with biofeedback for faecal incontinence, in the period from January 1 1983 to December 31 1989. In each patient, at the first session, anorectal manometry was performed. Resting pressures in the rectum, upper anal canal and lower anal canal were measured. The threshold of rectal sensation during distension, the maximal pressure during voluntary sphincteric contraction and the time to half decrease of sphineteric pressure because of muscular fatigue were also noted. The patient was then asked to make a voluntary sphincteric contraction, while the rectum was being distended with the volume at threshold for rectal sensation. In subsequent sessions, the rectum was also distended but without warning the patient, who was congratulated when he or she contracted the sphincter immediately after onset of rectal distension. Full continence was the criterion used to classify re-education as a success. Improvement or no change in continence was considered as failure of the treatment. Three parameters only improved after treatment: the threshold for rectal sensation which decreased (P<0.05), the maximal peak of voluntary contraction which increased (P<0.001), and the duration of this contraction which was prolonged (P<0.05). Patients who were to recover had, before treatment, lower threshold of rectal sensation (P<0.01), higher maximum voluntary contraction of the anal sphincter (P<0.05), and tended to have a higher resting tone in the anal canal (P=0.07). In addition, after biofeedback treatment, the decrease of threshold for rectal sensation (P<0.05), increase of maximal voluntary contraction (P<0.005) and maintained contractions (P<0.05) were more important in patients who became continent than in those who remained incontinent. Fifty per cent of the patients were cured from faecal incontinence by biofeed-back re-education. Success was much higher in patients initially seen for constipation and faecal incontinence (92%) than in the other patients (35%) (P<0.01). Patients with constipation had higher pressures in the upper anal canal, in addition to better voluntary contraction, and lower threshold of rectal sensation, both before and after treatment, than patients with other disorders. It is concluded that there is a correlation between cure from faecal incontinence and improvement in anorectal sensitive and dynamic parameters but that this may largely be due to the underlying disorder.

Résumé

Le but de cette étude prospective est de déterminer si l'examen de la motilité ano-rectale avant traitement permet de prédire le succès d'une rééducation par biofeedback de l'incontinence fécale. Une série consécutive de quarante-sept enfants âgés de 5 à 18 ans ont été traités. Ils avaient subi des traitements pour une constipation idiopathique avec impaction fécale mais étaient restés incontinents (n=15), avaient subi une correction chirurgicale pour une malformation ano-rectale congénitale haute (n=19) ou basse (n=2) ou étaient porteurs de plusieurs anomalies congénitales pelviennes (n=11). Cette série consécutive constitue la totalité de notre expérience de rééducation par biofeedback d'incontinences fécales durant la période allant du ler janvier 1983 au 31 décembre 1989. Une manométrie ano-rectale a été réalisée chez chaque patient lors de la première séance. La pression a été mesurée dans le rectum, la partie supérieure du canal anal et la partie inférieure du canal anal. Le seuil de perception au cours de la distension, la pression maximale durant la contraction volontaire et le temps pour entraîner une diminution de moitié de la pression sphinctérienne par fatigue musculaire ont été notés. Les patients ont réalisé une contraction volontaire sur demande alors que le rectum était distendu avec un volume correspondant au seuil de perception déterminé. Lors de séances successives, le rectum a été distendu sans prévenir le patient. Ce dernier a été félicité à chaque fois qu'il contractait son sphincter immédiatement après le début de la distension rectale. Seule une normalisation complète de la continence a été utilisée comme critère d'une rééducation efficace. Une amélioration ou une absence de changement dans la continence ont été considérées comme des échecs thérapeutiques. Seuls trois paramètres ont été améliorés par le traitement: le seuil de perception rectale a été abaissé (P<0,05), le pic de contraction volontaire est augmentée (P<0,001) et la durée de la contraction volontaire est prolongée (P<0,05). Les patients chez lesquels le traitement a été couronné de succès avaient avant celui-ci des seuils de sensation de la pression rectale abaissés (P<0,01), des pressions de contraction volontaire maximales du sphincter anal plus élevées (P<0,05) et avaient une tendance à avoir des pressions de repos du canal anal plus élevées (P=0,07). En plus, après traitement par biofeedback, la diminution du seuil de sensation rectale (P<0,05), l'augmentation de la pression de contraction volontaire (P<0,05) et le maintien d'une contraction (P<0,05) étaient plus importants chez les patients redevenus continents que chez ceux restant incontinents. 50% des patients ont été guéris de leur incontinence fécale par rééducation par biofeedback. Le succès était plus important chez les patients vus initialement pour constipation et incontinence fécale (92%) que chez les autres malades (35%) (P<0,01). Les patients avec une constipation présentaient des pressions plus élevées dans la partie haute du canal anal, une meilleure contraction volontaire et un seuil de perception rectale plus bas avant traitement et après traitement que les patients porteurs d'autres troubles. On conclut de cette étude qu'il y a une corrélation entre la guérison d'une incontinence fécale et l'amélioration des paramètres de sensibilité et dynamiques ano-rectaux mais que ceci dépend largement des troubles sous-jacents.