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DNP - Der Neurologe & Psychiater

, Volume 19, Issue 6, pp 8–8 | Cite as

Neue Leitlinie neuropathischer Schmerz kommt

  • Friederike Klein
Medizin aktuell
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Aktuell werden die Leitlinien der DGN zum neuropathischen Schmerz überarbeitet [1]. Professor Dr. Christian Maihöfner, Klinikum Fürth, gab anlässlich der Neurowoche 2018 in Berlin bereits einen Einblick in die zu erwartenden Therapieempfehlungen.

Antidepressiva, Antikonvulsiva und Opioide sind die drei Säulen der oralen Therapie des neuropathischen Schmerzes, dazu haben auch Lokaltherapien eine wichtige Bedeutung. Unter Berücksichtigung von Nutzen-Risiko-Verhältnis, Präferenzen und Kosteneffektivität sind die Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) Duloxetin und Venlafaxin, Trizyklika und Pregabalin sowie Gabapentin die Therapeutika der ersten Wahl [2]. Tramadol, Capsaicin- und Lidocain-Pflaster werden in zweiter Linie genannt, gefolgt von starken Opioiden und Botulinumtoxin-A-Injektionen. Maihöfner erwartet, dass die DGN diesem Schema in der Aktualisierung der Leitlinien folgen wird.

Therapie besser auf Schmerztyp abstimmen

Ein großes Problem der Therapie des neuropathischen Schmerzes ist die mangelnde Adhärenz: Nach einem Monat haben häufig bereits 30 % der Patienten ihre orale Therapie wieder abgesetzt, nach einem Jahr 70 % [3]. Gründe sind häufig die nicht ausreichende Wirksamkeit sowie nicht tolerierte Nebenwirkungen. Mittels der quantitativen sensorischen Testung (QST) lassen sich verschiedene Cluster unterschieden, die bei der Therapiewahl helfen können [4]:
  • Deafferenzierungstyp: kleine und große Nervenfasern betroffen, sensorischer Verlust sowohl hinsichtlich mechanischer als auch thermischer Reize, paradoxe Hitzeempfindung (42 %)

  • Mechanische Hyperalgesie: Funktionsverlust der kleinen Fasern, Pinprick-Hyperalgesie und dynamische mechanischer Allodynie (24 %), überwiegend zentrale Sensibilisierung

  • Thermische Hyperalgesie: erhaltene sensorische Funktion in Kombination mit Hitze- und Kältehyperalgesie und einer milden mechanischen Allodynie (33 %), überwiegend periphere Sensibilisierung

Dementsprechend wird eine unterschiedliche Effektivität der bestehenden Therapieoptionen erwartet (Tab. 1).
Tab. 1

Somatosensorische Cluster beim neuropathischen Schmerz und ihre therapeutischen Implikationen (nach [4])

Therapeutika

Cluster 1: Sensorischer Verlust

Cluster 2: Thermale Hyperalgesie

Cluster 3: Mechanische Hyperalgesie

NSAR

−−

(+)

−−

Botulinumtoxin

 

+

 

Topisches Capsaicin

 

+

 

NMDA-Antagonist

  

+

Antidepressiva

++

+

+

Gabapentinoid

+

+

++

Natriumkanalblocker

+

++

++

Opioid

++

+

+

Lokaltherapie lohnt

Nach Ansicht von Maihöfner wird die Lokaltherapie immer mehr an Bedeutung gewinnen. Zugelassen und etabliert sind Lidocain-Hydrogel und Capsaicin-Pflaster. Die 30-minütige Capsaicin-Anwendung führt zu einer Defunktionalisierung der C-Fasern und einer lang anhaltenden Analgesie (etwa zwölf Wochen) ohne Reduktion der Sensibilität der Aβ-Fasern. Die Behandlung ist auch für Diabetiker geeignet [5]. Es treten nur vorübergehende Lokalreaktionen auf. Maihöfner verzichtet dank guter Erfahrungen mit dem Capsaicin-Pflaster inzwischen auf eine Vormedikation mit Lidocain, legt allerdings vorab einen Zugang, um im Notfall rasch intravenös eine Analgesie erreichen zu können. Lange warten sollte man mit der Capsaicin-Behandlung nicht: In der QUEPP-Studie war die Analgesie am besten, wenn der neuropathische Schmerz nicht länger als sechs Monate bestand [6].

Das normalerweise bei Husten und Halsschmerzen eingesetzte Ambroxol blockiert die Natrium-V1.8-Kanäle und hemmt inflammatorische Zytokine wie die Interleukine 1, 2, 6, 12, Tumornekrosefaktor alpha oder Gamma-Interferon und wirkt antioxidativ. Das lässt sich auch bei Schmerzsyndromen nutzen. Maihöfner nutzt Ambroxol als 20 %ige Formulierung in einer Basiscreme. In einer noch nicht publizierten Fallserie über acht Patienten mit einem komplexen regionalen Schmerzsyndrom reduzierte die Zubereitung die Ödeme, aber auch die Hyperalgesie.

Auch der potente Natriumkanalblocker Amitriptylin lässt sich topisch anwenden. Hier nannte Maihöfner für die Zubereitung in der Apotheke eine Dosis von 2 – 9 %.

Literatur

  1. 1.
    Leitlinienanmeldung Diagnose und Therapie neuropathischer Schmerzen, AWMF-Registrierungsnummer: 030-114, Entwicklungsstufe: S2k. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/030-114.html
  2. 2.
    Finnerup NB et al. Lancet Neurology 2018;14(2):162–173CrossRefGoogle Scholar
  3. 3.
    Yang M et al. Pain Medicine 2015;16(11):2075–83CrossRefPubMedGoogle Scholar
  4. 4.
    Baron R et al. Pain 2017;158:261–72CrossRefPubMedGoogle Scholar
  5. 5.
    Simpson DM et al. J Pain Symptom Manage 2017;18(1):42–3Google Scholar
  6. 6.
    Maihöfner CG, Heskamp ML. Eur J Pain 2014;18(5):671–9CrossRefPubMedGoogle Scholar

Literatur

  1. Symposium: „Was macht die Neuropathie schmerzhaft — und was kann man dagegen tun?“, DGN-Kongress/Neurowoche, 31. Oktober 2018 in BerlinGoogle Scholar

Copyright information

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018

Authors and Affiliations

  • Friederike Klein
    • 1
  1. 1.MünchenDeutschland

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