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DNP - Der Neurologe & Psychiater

, Volume 19, Issue 6, pp 7–7 | Cite as

Vitamin-K-Antagonisten besser als ihr Ruf?

  • Thomas M. Heim
Medizin aktuell
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Nicht Vitamin-K-basierte orale Antikoagulanzien (NOAK) werden in der Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (nv-VHF) häufig eingesetzt. Bei einigen Indikationen und besonders im Hinblick auf Therapieadhärenz und -sicherheit, könnten Vitamin-K-Antagonisten (VKA) aber von Vorteil sein.

Zu den NOAK zählen der direkte Thrombinhemmer Dabigatran und die Faktor-Xa-Hemmer Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban. Die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft hat sich zum Einsatz von NOAK anstelle von VKA bislang zurückhaltend geäußert. Begründet wird diese Haltung unter anderem durch eklatante methodische Mängel in den zulassungsrelevanten Studien bis hin zu groben Verletzungen wissenschaftlicher Standards in einer dieser Studien. Auch die Übertragbarkeit der Ergebnisse aus US-amerikanischen Studien auf deutsche Verhältnisse wurde infrage gestellt. In den US-Studien wurde als VKA Warfarin eingesetzt, unter häufig unzureichender oder gänzlich fehlender INR-Kontrolle. In Deutschland spielt praktisch nur Phenprocoumon eine Rolle, und die INR wird in der Regel mit großer Sorgfalt kontrolliert.

Keine belastbaren Daten zu neuen Indikationen

Trotz aller Kritik haben sich die NOAK so weit durchgesetzt, dass ein Vortragstitel der Neurowoche 2018 fragte, ob es denn überhaupt noch Gründe für die Verwendung von VKA gäbe. Der Vortragende, Privatdozent Dr. Timolaos Rizos, Neurologie der Universitätsklinik Heidelberg, antwortete mit einem klaren „Ja“. Zunächst wies er auf die bis zu 20-fach höheren Tagestherapiekosten der NOAK hin. Bei Patienten mit mechanischen Herzklappen sei Dabigatran wegen erhöhten Ereignisraten in den bisherigen Studien ausdrücklich kontraindiziert. In der Antikoagulation bei onkologischen Patienten habe niedermolekulares Heparin die VKA weitgehend ersetzt und sei mittlerweile Standard. Daten zu NOAK versus Heparin seien noch sehr limitiert.

Ähnliches gelte für die Behandlung des Antiphospholipidantikörper-Syndroms. Erste Hinweise auf eine Überlegenheit von Rivaroxaban gegenüber Warfarin seien vorläufig und bedürften der Überprüfung. Weitere Studien zu Rivaroxaban und Apixaban befinden sich in der Rekrutierungsphase. Auch bei anderen Koagulopathien gibt es bislang keine belastbaren Daten zu NOAK, und VKA bleiben Mittel der Wahl.

Einfache Anwendung oder gefährlicher Blindflug?

Auch die Behauptung, NOAK seien einfach in der Anwendung, stellt Rizos gründlich infrage. Schlaganfallpatienten mit VHF hätten besonders häufig eine eingeschränkte Nierenfunktion. Für jedes NOAK gelten aber andere Nierenfunktionsschwellen hinsichtlich einer renal bedingten Kontraindikation und andere Algorithmen zur Dosisanpassung. Auch wegen der zu beachtenden potenziellen Interaktionen mit anderen Arzneimitteln aufgrund unterschiedlicher substanzspezifischer Pharmakokinetik sei die Therapie mit NOAK, besonders bei Patienten mit Multimorbidität und Multimedikation, alles andere als übersichtlich. Einige Antiepileptika könnten beispielsweise zu einer beschleunigten Metabolisierung von NOAK führen, mit der Folge eines erhöhten Thrombembolierisikos.

Ein weiteres Problem seien, so Rizos, die häufigen Über- und Unterdosierungen in der klinischen Routine aufgrund mangelnder Therapieadhärenz. Gerade wegen der Notwendigkeit regelmäßiger INR-Kontrollen erscheine die VKA-Therapie in einem positiveren Licht als häufig dargestellt.

Literatur

  1. Symposium „Schlaganfall-Management außerhalb von Leitlinien“, DGN-Kongress/Neurowoche ,1. November 2018 in BerlinGoogle Scholar

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Authors and Affiliations

  • Thomas M. Heim
    • 1
  1. 1.FreiburgDeutschland

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