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Info Diabetologie

, Volume 12, Issue 4, pp 3–4 | Cite as

2. Auflage S3-Leitlinie Gestationsdiabetes mellitus (GDM)

Auf „Ra(t)dwechsel“ folgt Auswuchten!

  • Helmut Kleinwechter
editorial
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© thorr / Getty Images / iStock

GDM betrifft nach aktuellen Erhebungen der International Diabetes Federation (IDF) weltweit im Mittel jede 7. Schwangerschaft und zählt zu den häufigsten Schwangerschaftskomplikationen. Nach Erstausgabe der deutschen S3-Leitlinie 2011 ist in 3/2018 die aktualisierte Fassung erschienen. Viel wurde unverändert übernommen. Die systematische Literatursuche für die Neuauflage endete 2/2016. Auf 3 Aspekte möchte ich eingehen:

Screening/Diagnostik: Diagnostik der Wahl ist der einzeitige 75-g-orale-Glukosetoleranztest (oGTT) mit 24+0 bis 27+6 SSW. Der in den Mutterschaftsrichtlinien verankerte 50-g-Screening-Test mit Grenzwert 135 mg/dl ist derart störanfällig (Tageszeit, letzte Mahlzeit), unzureichend sensitiv und spezifisch [1], dass er schnell abgeschafft werden sollte. Die in der Leitlinie vorgeschlagene Lösung, die Nüchtern-Blutglukose mit dem Grenzwert 80 mg/dl alternativ zuzulassen, kann auch fallengelassen werden. Denn der HAPO-Studie zufolge erfüllen schon 52 % aller Frauen das diagnostische Nüchternkriterium von 92 mg/dl, nämlich 8,3 % von 16,1 % aller GDM-Fälle. Erfreulich ist, dass die Leitlinie das von der Deutschen Diabetes-Gesellschaft abgelehnte Verfahren der Defektur und Rekonstitution zulässt und Praxen alternativ zur Fertiglösung die Testlösung selbst mischen können. Ein Punkt sollte aber korrigiert werden: Nach dem HAPO-Protokoll läuft die Zeit zur Messung der Plasmablutglukose nach 1 und 2 Stunden vom Beginn (!) des Trinkens und nicht nach dessen Ende (David Sacks, pers. Mitteilung).

Pharmakotherapie: In 80–93 % der Fälle reicht bei GDM eine Basistherapie. Wann ist Insulin nötig? Legt man die beiden maßgebenden Studien ACHOIS und Mild-GDM zugrunde, so ist es nur bei erhöhter Blutglukose indiziert. Nach Kontakt mit den Erstautoren beider RCTs war die Insulinstrategie den Betreuern in den Zentren überlassen: ICT oder CT, nur Basalinsulin zur Nacht oder Bolus zu den Mahzeiten (Carolin Crowther, Mark Landon, pers. Mitteilung). Leider macht die Leitlinie keine Angaben mehr zur Insulin-Startdosis bezogen aufs aktuelle Körpergewicht der Schwangeren (wofür es Evidenz gibt) und stellt fest: < 8 U Insulin seien nicht wirksam. Das reicht Diabetologen nicht aus.

Die Leitlinie behandelt die Insulinindikation unter Berücksichtung fetaler Ultraschallbiometrie erschöpfend. Der fetale Abdominalumfang (AU, im Verhältnis zum Kopfumfang) sollte weiterhin berücksichtigt werden, er ist aber heute mangels neuer Multicenter-Studien nur ergänzend. Die Schwächen des AU sind schräge, sog. Salamischnitte bei ungeübten Untersuchern und Messfehler von 15–20 %. Maßgeblich sind daher die kapillären Blutglukose-Selbstkontrollen. Es sollte darauf geachtet werden, Schwangere gut zu trainieren und nur Geräte zu verschreiben, welche die Norm DIN EN ISO 15197-2015-D erfüllen.

Die Leitlinie rät als Insulinalternative zu Metformin bei GDM u.a. „nach individueller Indikationsstellung“, um eine Therapie ohne Spritze anzubieten. Das halte ich für gewagt. Metformin ist placentagängig und Follow-ups exponierter Kinder bis zum Erwachsenenalter fehlen oder sind zu früheren Zeitpunkten nur lückenhaft. Und: 30–50 % der damit behandelten Frauen brauchen mangels Effektivität doch noch Insulin. Auch gibt es Signale, dass Metformin an Fehlbildungen beteiligt sein kann, hier hat es seine, auch in der Leitlinie beschriebene, Unschuld verloren [2, 3].

Nachsorge: Berücksichtigt man Epidemiologie und Pathophysiologie des GDM, kann er als Prä-Typ-2-Diabetes (Prä-T2D) gelten. Postpartal ist daher die Aufdeckung prädiabetischer Stadien wichtig. Wird durch den wichtigsten Stimulationstest, den 75-g-oGTT, eine IGT diagnostiziert, so kann ein manifester Diabetes durch begleitete, strukturierte Lebensstilintervention zu 50 % in 3 und zu 35 % in 10 Jahren verhindert werden. Das greift viel früher in der Biografie nach GDM, als es das beim Erkrankungsgipfel des T2D sonst tut. Wird eine Frau nach GDM aber manifest, erlebt sie kardiovaskluläre Komplikationen [4]. GDM-Nachsorge soll das verhindern, hier lässt die Leitlinie keine Zweifel.

Fazit: Der „Ra(t)dwechsel“ von der 1. zur 2. Auflage ist also gelungen. Reifen mit nur geringem Profil sollten bald getauscht werden (neue Studien ab 2016). Bei den Empfehlungen und deren Graden gilt es, noch Schrauben nachzuziehen (präzisere, praktisch umsetzbare Aussagen) und es ist auch noch nötig, die Reifen auszuwuchten (Fehler beseitigen). Unter diesen Voraussetzungen ist der Leitlinie „Gute Fahrt!“ zu wünschen.

Dr. med. Helmut Kleinwechter

Die restriktiven und malabsorptiven Verfahren (Magenbypass mit Roux-en-Y-Anastomose oder die biliopankreatische Diversion) bedingen die größten Gewichtsreduktionen. Bei der Malabsorption ist jedoch eine lebenslange Nachsorge nötig, um Mangelsyndrome (vor allem Hypovitaminosen) rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln [6]. Auch wenn der Stellenwert der Nachsorge zunehmend anerkannt wird (▶ s. a. Kongressbericht S. 46) [6]: Ihre Regelung ist noch eines der ungelösten Probleme, denn Hausärzte sind oft budgetär überfordert, Empfehlungen uneinheitlich. Es bleibt also viel zu tun.

Literatur

  1. 1.
    Benhalima K, Van Crombrugge, Moyson C et al. The Sensitivity and Specifity of the Glucose Challenge Test in a Universal Two-Step Screening Strategy for Gestational Diabetes mellitus Using the 2013 World Health Organization Criteria. Diabetes Care 2018; doi:10.2337/dc18-0556Google Scholar
  2. 2.
    Panchaud A, Rousson V, Vial T et al. Pregnancy outcomes in women on metformin for diabetes or other indications among those seeking teratology information services. Br J Clin Pharmacol 2018;84:568–578CrossRefGoogle Scholar
  3. 3.
    Given J, Loane M, Garne E et al. Metformin exposure in first trimester of pregnancy and risk of all or specific congenital anomalies: exploratory case-control study. BMJ 2018;361: doi: 10.1136/bmj.k2477Google Scholar
  4. 4.
    Li J, Song C, Li C et al. Increased risk of cardiovascular disease in women with prior gestational diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diab Res Clin Pract 2018; doi: 10.1016/j.diabres.2018.03.054Google Scholar

Copyright information

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Authors and Affiliations

  1. 1.KielDeutschland

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