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Der herzkranke Diabetiker

Versorgung mangelhaft: Mehr Kommunikation und Steuerung tun not

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Die Versorgung herzkranker Diabetiker ist stark ausbaufähig, so das Fazit von Experten auf einer Veranstaltung der Stiftung "Der Herzkranke Diabetiker" (DHD). Es fehle an interdisziplinärer Zusammenarbeit zwischen den behandelnden Ärzten und Patienten erhielten nicht immer die optimalen Therapien.

Diabetes kommt selten allein: So ist auch das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen deutlich erhöht, und laut der Stiftung DHD versterben bis zu drei Viertel der Menschen mit Diabetes letztlich an Herzinfarkt oder Schlaganfall. Umgekehrt kann es vorkommen, dass ein Diabetes erst entdeckt wird, wenn der Patient wegen Herzbeschwerden einen Arzt aufsucht oder gar einen Herzinfarkt erleidet. So eine "Diabetessprechstunde per Hubschrauber" verdeutliche die spezielle Erkrankungsdynamik, sagte Prof. Diethelm Tschöpe, Vorsitzender der Stiftung DHD. Aufgrund der Gefäßschädigung seien Patienten mit Diabetes anfällig für koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz und plötzlichen Herztod, Vorhofflimmern und periphere arterielle Verschlusskrankheit verschlechtern zudem die Prognose. Obwohl es z. B. klare Handlungsempfehlungen zur Diagnostik bei Diabetespatienten mit kardialen Komplikationen gebe, würden diese nicht immer leitliniengerecht umgesetzt. Der Aspekt der Systemerkrankung werde auch von Patienten oft verkannt - erschwerend sei auch, dass die Betroffenen oft keine Symptome verspüren. Infolge dessen werde der Hochrisikopatient mit Diabetes fälschlich als kardial gesund eingestuft und dann nicht behandelt.

Ein Problem sei auch das hierarchische Abrechnungssystem, kritisierte Prof. Wolfgang Motz, Ärztlicher Direktor des Klinikums Karlsburg: "Aufgrund des Fallpauschalensystems können wir der Sache nicht gerecht werden - wir leben mit gewissen ökonomischen Zwängen". So sind erforderliche Maßnahmen (z. B. Gefäßstatus, Ernährungsberatung) bei herzkranken Diabetikern bereits über die Fallpauschale abgegolten, falls der Patient eine koronare Intervention erhält.

Ethisches Problem

Die Kosten für die Therapie von Diabetikern belaufen sich auf etwa 16 Mrd. Euro - dabei geht ein erheblicher Teil auf das Konto von kardiovaskulären Komorbiditäten, sagte Prof. Jürgen Wasem, Universität Duisburg-Essen. Die Kosten für herzkranke Diabetiker sind dabei höher als wenn man die Ausgaben für "Herzerkrankung" und "Diabetes" addiert, denn die Interaktion der Krankheitsbilder potenziere das Krankheitsrisiko, so Wasem. Bei etwa 70 % der Patienten mit Herzinsuffizienz besteht ein Stoffwechselproblem: bei der Hälfte ist bereits ein Diabetes diagnostiziert und bei weiteren 35 % eine Glukosestoffwechselstörung messbar, erläuterte Prof. Wolfram Döhner, Kardiologe an der Charité Berlin. "Der herzkranke Diabetiker ist ein exemplarisches Beispiel für Probleme der sektorenindikationsübergreifenden Steuerung, denn er ist auf unterschiedliche Spezialisten angewiesen", so Wasem. "Aus Anreizgründen tun wir nicht das, was sinnvoll wäre - das ist auch ein ethisches Problem. Primäre Konsequenz ist ein schlechteres Outcome für den Patienten."

Zudem werde vermutlich mehr Geld ausgegeben als wenn man leitlinienkonform arbeiten würde, da auch Folgekosten zu berücksichtigen seien. Die gesamte Honorarsytematik sei überholungsbedürftig und Quartalbesuch und gleiches Regelleistungsvolumen für alle Morbiditäten Unsinn, pflichtete auch Bundesärztekammerpräsident Dr. Klaus Reinhardt, Berlin, bei. Es gehe primär um die Allokation der Mittel, um eine vernünftige Versorgung zu realisieren. Zudem betonte er den Stellenwert der Primär- und Sekundärprävention. Das Thema Lebensstiländerung sei auch eine gesellschaftliche Aufgabe, die nicht nur der Gesundheit des Einzelnen sondern auch dem Klimaschutz zugutekomme: z. B. mehr Bewegung, zu Fuß gehen, Fahrrad statt Auto. Kinder sollten bereits im Schulunterricht für das Thema sensibilisiert werden.

"Perverse" Vergütung

"Es rollt ein Tsunami auf uns zu: alle 55 Sekunden erkrankt ein Mensch an Diabetes, sodass in 2030 etwa 12-15 Mio. Menschen betroffen sein werden", prognostizierte der Bundestagsabgeordnete Dietrich Monstadt (CDU). Er setzt sich seit Jahren für die Nationale Diabetesstrategie ein, die dieses Jahr mit Abstrichen (ohne Ernährungsplan) in Kraft treten soll. Den morbiditätsausgerichteten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) bezeichnete er als pervers, da er Krankheit rekrutiere: So erhalte der Arzt z. B. für einen Diabetiker mit Niereninsuffizienz mehr Geld als wenn sich die Erkrankung durch gute Betreuung bessert. Die Experten waren sich einig: Die Versorgung könne verbessert werden, indem man Expertisen verknüpft, die interdisziplinäre Kommunikation stärkt und Steuerungsfunktionen entwickelt.

Pressegespräch "Der herzkranke Diabetiker: vergessen - verraten - verkauft?" anlässlich des Jubiläums 20 Jahre Stiftung "Der herzkranke Diabetiker" (DHD) am 14.11.2019 in Berlin

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Correspondence to Susanne Pickl.

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Pickl, S. Versorgung mangelhaft: Mehr Kommunikation und Steuerung tun not. CV 20, 17 (2020). https://doi.org/10.1007/s15027-020-0417-8

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