Mehr Herzinfarkte dank erweiterter Definition
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Die neueren bildgebenden Verfahren wie auch die Entwicklung hochsensitiver Biomarker haben ein internationales Gremium bewogen, die Infarktdefinition auszuweiten. Wird sich die neue Unterteilung aber auch in der Praxis durchsetzen?
In Zukunft unerscheidet man fünf Infarkt-Typen. Noch nicht ausreichend geklärt ist die prognostische Bedeutung der Infarkt-Typen 2, 4 und 5.
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Typ 1: Ischämischer Myokardinfarkt (MI)
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Typ 2: MI sekundär durch ischämische Imbalance
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Typ 3: Tödlicher MI ohne Biomarker
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Typ 4a: Perkutane Koronarinterventionen (PCI)-bedingter MI
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Typ 4b: MI durch Stentthrombose
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Typ 5: MI im Rahmen einer Bypass-Operation
Generell wird der Myokardinfarkt als myokardialer Zelltod definiert, der in aller Regel nach 20-minütiger Ischämie auftritt. Wichtiger Bestandteil der Infarktdiagnose sind neben dem EKG die Biomarker, wobei hier das kardiale Troponin bevorzugt wird, auch wenn nicht jede Troponin-Erhöhung koronar bedingt ist.
Nach Ansicht von Professor Uwe Zeymer, Ludwigshafen, ist es fraglich, ob sich die Unterteilung in fünf Infarkttypen in der klinischen Praxis „und damit auch in Arztbriefen durchsetzen wird“.
Troponin-Tests als Diagnose-Standard
Die Troponin-Tests der ersten Generation werden immer mehr durch das hochsensitive Troponin (hsT) abgelöst. Die neuen hsT, darauf verweist Zeymer, haben leider eine niedrige Spezifität für akute, koronar bedingte ischämische Ereignisse, insbesondere bei älteren Patienten. Auch bei Patienten mit einer bekannten KHK würden erhöhte hsT-Werte gefunden, ohne dass ein akutes Koronarsyndrom vorliegt. Ein nur 20%iger Anstieg im Kontrolltest nach drei bis sechs Stunden sei deshalb zu gering, um eine Entscheidung zur invasiven Diagnostik zu fällen. Hier ist ein mindestens 50%iger Anstieg erforderlich.
Erfreulich allerdings sei, dass ein negatives hsT schon zwei Stunden nach Klinikaufnahme diejenigen Patienten mit niedrigem Risiko identifizieren kann, die dann rasch wieder nach Hause entlassen werden können.
Spontane versus PCI-bedingte Infarkte
Noch nicht ausreichend geklärt ist die prognostische Bedeutung der Infarkt-Typen 2, 4 und 5. Aber offenbar liegt die Ereignisrate nach spontanen Infarkten des Typs 1 deutlich höher als bei den Prozedur-bedingten Infarkten. In manchen Studien sogar um das Vierfache. Diese Problematik verlangt noch weitere, möglichst prospektive Studien.
Theoretisch sollte eigentlich die Infarktgröße und nicht die Ursache des Infarkts bzw. der Infarkt-Typ (Typ I versus Typ 4/5) die größte prognostische Bedeutung haben.
Kalium-Werte und Krankenhaussterblichkeit
Nach den Leitlinien soll der Kaliumwert zwischen 4,0 und 5,5 mmol/l eingestellt werden, um ventrikuläre Arrhythmien zu verhindern.
Diese Empfehlung geht allerdings auf eine Ära zurück, in der es noch keine Reperfusionstherapie gab und Betablocker nicht eingeführt waren. In einer großen Datenbank mit über 38 000 Herzinfarktpatienten ist man nun der Bedeutung des Kaliumwerts für die Krankenhaussterblichkeit erneut nachgegangen. Gefunden wurde eine U-förmige Kurve für das Serum-Kalium sowohl hinsichtlich der Sterblichkeit als auch des Auftretens von ventrikulären Tachykardien.
Danach empfiehlt es sich, in der Akutphase das Kalium zwischen 3,5 und 4,5 mmol/l einzustellen. Höhere Werte scheinen prognostisch eher ungünstig (Goyal A, JAMA 2012; 307:157–64).