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MMW - Fortschritte der Medizin

, Volume 161, Issue 6, pp 16–17 | Cite as

Latente Tuberkulose

Wen auf Tbc testen? Wen behandeln?

  • Peter Stiefelhagen
AKTUELLE MEDIZIN . KONGRESSBERICHTE
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Nur ganz wenige Personen erkranken nach einer Infektion mit Tuberkelbakterien. Doch die Erreger verharren in der Lunge und können bei einer Schwächung des Immunsystems reaktiviert werden. Deshalb gilt es, diejenigen Patienten zu identifizieren und chemopräventiv zu behandeln, die ein erhöhtes Risiko für eine manifeste Tuberkulose haben.

_ Nur 5% der mit dem Tbc-Erreger Infizierten entwickeln primär eine behandlungsbedürftige Tuberkulose. Bei den anderen wird der Erreger vom Immunsystem, d. h. von den T-Lymphozyten und den Zytokinen, insbesondere von TNF-alpha, „in Schach gehalten“. Sie schlummern in fibrosierten Granulomen, die in Form eines zufällig entdeckten Tuberkuloms radiologisch in Erscheinung treten können. In solchen Fällen spricht man von einer latenten Tuberkulose (LTBI): Diese Personen sind nicht krank und auch nicht infektiös.

„Doch wenn das Immunsystem aus irgendwelchen Gründen schwächelt, werden die Erreger reaktiviert und es bildet sich ein verkäsendes Granulom“, erklärte Dr. Pia Hartmann vom Institut für Mikrobiologie der Uniklinik Köln. Erhält ein solches Anschluss an einen Bronchus, entwickelt sich eine offene Tuberkulose, und der Patient wird infektiös.

„Intention to screen is intention to treat“

Doch wann und wen sollte man im Hinblick auf das Vorliegen einer latenten Tuberkulose screenen? „Grundsätzlich sollte man nur dann testen, wenn man bei einem positiven Ergebnis auch behandelt, und nicht einfach so, um die Neugierde zu befriedigen“, betonte Hartmann. „Intention to screen is intention to treat“. Getestet werden sollten also nur Personen, die ein erhöhtes Risiko tragen, eine Tuberkulose zu entwickeln — der Infektionsdiagnostik muss immer eine Risikoeinschätzung vorausgehen. Ziel der Testung ist es, durch eine gezielte präventive Therapie eine Reaktivierung von persistierenden Tuberkulosebakterien und die daraus resultierende manifeste Tuberkulose zu verhindern.

Womit testen?

Für die Testung stehen zwei immunologische Tests zur Verfügung, der Interferon-Gamma-Test (IGRA) und der Tuberkulin-Hauttest (THT). Bei Kindern unter 5 Jahren wird der THT empfohlen, bei Kindern zwischen 5 und 14 Jahren können beide Tests verwendet werden, und bei Erwachsenen ab 15 Jahren sollte bevorzugt IGRA eingesetzt werden.

Allerdings muss, bevor man eine solche Testung durchführt, eine manifeste Tuberkulose mittels Röntgen-Thorax (Abb. 1) ausgeschlossen sein. Auch muss man bedenken, dass falsch positive Resultate möglich sind und ein positiver Test nicht zwingend eine latente Infektion beweist.

Abb. 1

Lungentuberkulose — die Röntgendiagnostik hat hier nach wie vor einen hohen Stellenwert.

© JAMES CAVALLINI / SCIENCE PHOTO LIBRARY

Soll-, Sollte- und Kann-Indikationen

Eine strenge Indikation, also eine Soll-Empfehlung für die Testung und eine etwaige Chemoprävention besteht bei:
  • Personen mit engem Kontakt zu einem kulturell oder molekularbiologisch gesicherten, an Lungentuberkulose erkrankten Indexfall

  • Patienten vor Einleitung bzw. unter einer Therapie mit TNF-alpha-Inhibitoren

  • Patienten mit einer HIV-Infektion.

„Doch nicht nur TNF-alpha-Inhibitoren, sondern auch andere Basistherapeutika, die bei der rheumatoiden Arthritis eingesetzt werden wie Leflunomid, Ciclosporin und Methotrexat, gehen mit einem deutlich erhöhten Tbc-Risiko einher“, so Hartmann.

Eine Indikation nach einer individuellen Risikoabwägung, also eine Sollte-Empfehlung besteht bei:
  • Patienten mit einer schwerwiegenden Grunderkrankung wie Diabetes mellitus, malignen Lymphomen, Leukämien, Kopf-Hals-Karzinomen oder vorbestehender Silikose.

  • Schwangeren, wenn eine kurz zurückliegende Infektion (Kontakt zu ansteckendem Indexfall) oder eine definierte Immunsuppression, vor allem eine HIV-Infektion vorliegt.

  • Patienten vor einer geplanten bzw. nach einer Organ- oder hämatologischen Transplantation, und zwar wegen der iatrogenen Immunsuppression.

Erwägen im Sinne einer Kann-Indikation sollte man darüber hinaus eine Chemoprävention auch bei:
  • Dialysepatienten, insbesondere dann, wenn eine weitere Grunderkrankung neben einer Niereninsuffizienz vorliegt

  • Personen mit einer i.v.-Drogenabhängigkeit.

Dazu kommen besondere Personengruppen, bei denen eine Chemoprävention ebenfalls erwogen werden sollte, nämlich:
  • Personen, bei denen erfahrungsgemäß eine erhöhte Reaktivierungstendenz besteht, z.B. Personen aus Hochinzidenzländern,

  • Personen, die in Justizvollzugsanstalten untergebracht sind und

  • Obdachlose.

Chemoprävention bei Kindern immer

Empfohlen werden eine Monotherapie mit INH oder Rifampicin (RMP) bzw. die Kombinationen INH + RMP oder INH + Rifapentin. „Für letztere Kombination spricht vor allem im Hinblick auf die Adhärenz, dass sie nur einmal wöchentlich eingenommen werden muss und insgesamt nur über zwölf Wochen“, so Hartmann.

Im Unterschied zu Erwachsenen sollte bei Kindern mit nachgewiesener LTBI immer eine Chemoprävention durchgeführt werden. Die Rationale für diese Empfehlung ist das höhere Progressionsrisiko, das meist kürzere Zeitintervall zur Primärinfektion, das geringere Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen und der langfristige Nutzen durch eine frühzeitige Erregereliminierung.

Empfohlen wird die Kombination INH + RMP p.o. für 3 Monate oder eine Monotherapie mit INH p.o. für 9 Monate. „Screening und Chemoprävention sind besonders wichtig bei asylsuchenden Kindern wegen der hohen Progressionsrate“, so Hartmann.

Tuberkulose: Die Zahl der Neuinfektionen bleibt stabil

Die Tuberkulose gehört weiterhin zu den zehn häufigsten Todesursachen weltweit. 2017 infizierten sich 10 Millionen mit dem Tuberkelbakterium, eine Million davon waren Kinder. Bei einer halben Million Patienten liegt eine Multiresistenz gegen den Erreger vor. Zu über 95% sind Menschen aus ärmeren Ländern betroffen. Deutschland ist ein Niedriginzidenzland, wobei die Erkrankungszahlen nach einem Anstieg zwischen 2013 und 2016 seit 2017 wieder rückgängig sind, zuletzt auf 5.486 Neu-Infizierte. In 73% der Fälle handelt es sich um Personen mit einem Migrationshintergrund. Am häufigsten sind Menschen aus Somalia und Eritrea betroffen. „Der Anteil der Patienten mit einer Multiresistenz liegt in Deutschland stabil bei 3%“, so Prof. Torsten Bauer, Berlin.

Literatur

  1. 60. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP), München, 15.3.2019Google Scholar

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Authors and Affiliations

  • Peter Stiefelhagen
    • 1
  1. 1.

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