MMW - Fortschritte der Medizin

, Volume 156, Issue 8, pp 57–61 | Cite as

Typ-2-Diabetes trifft auch immer mehr Jugendliche

Adipositas mit schwerwiegenden Folgen
FORTBILDUNG_SEMINAR
  • 85 Downloads

Vor noch nicht allzu langer Zeit wurde der Diabetes mellitus Typ 2 als Erkrankung des älteren Erwachsenen angesehen. In den letzten Jahren zeigte sich, dass sich dieser Diabetestyp weltweit immer öfter schon im Jugend- und jungen Erwachsenenalter — parallel zur Zunahme der Adipositas — manifestiert [1, 2, 3]. Welche Screeningmaßnahmen werden bei Risikopersonen empfohlen? Wie unterscheidet sich die Therapie im Vergleich zu erwachsenen Typ-2-Diabetikern?

Keywords

Obesity and diabetes in young adults Manifestation diagnosis differential diagnosis treatment prevention 

Prof. Dr. med. Thomas Reinehr Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln, Universität Witten/Herdecke

_ Auch in Deutschland ist eine Zunahme der Adipositas im Jugend- und jungen Erwachsenenalter in den letzen 20 Jahren zu beobachten. Zurzeit sind 6% der Jugendlichen und jungen Erwachsenen adipös und 13% übergewichtig, mehr als doppelt so viele wie vor 20 Jahren [4]. Hinzu kommt, dass das Ausmaß des Übergewichts bei Adipösen immer weiter zunimmt, sodass in Deutschland etwa 180 000 Jugendliche und junge Erwachsene als extrem adipös zu bezeichnen sind (BMI > 35 kg/m2).

Der Diabetes mellitus Typ 2 (T2DM) ist aufgrund der assoziierten Morbidität und Mortalität eine sehr ernsthafte und kostenträchtige Erkrankung. Dies trifft wahrscheinlich noch mehr zu, wenn bereits Jugendliche und junge Erwachsene an T2DM erkranken, da die Diabetesendpunkte u. a. von der Diabetesdauer abhängen. Ferner ist der T2DM im Jugendalter mit einer schlechteren Compliance assoziiert und zeigt häufiger Therapieversagen auf orale Antidiabetika [5].

Ursachen des Typ-2-Diabetes

Der T2DM, charakterisiert durch eine Kombination aus Defekten in Insulinwirkung und -sekretion, stellt ein heterogenes und komplexes metabolisches Krankheitssyndrom dar, für das verschiedene Mechanismen verantwortlich gemacht werden [6]. Einen entscheidenden Einfluss spielt die Kombination aus genetischer Veranlagung, Bewegungsarmut und Übergewicht [6]. Der deutliche Einfluss des Fettgewebes auf den Glukosestoffwechsel erklärt die Zunahme des T2DM parallel zur Zunahme der Adipositas.

Das Fettgewebe stellt aus heutiger Sicht nicht nur ein großes Speicherorgan für Energie, sondern v. a. auch ein sehr aktives endokrines Organ dar [6]. Einige der im Fettgewebe produzierten Adipozytokine, z. B. Retinol-binding protein (RBP4) und TNFα, führen zu einer Verschlechterung der Insulinwirkung [6]. Das Adipozytokinmuster hängt entscheidend vom Fettverteilungstyp ab, insbesondere der androgene (Abb. 1) stellt einen Risikofaktor für die Insulinresistenz und für den T2DM dar.

Abb. 1

Dicker Bauch: Risiko faktor für Insulinresistenz und Typ-2-Diabetes.

© Science Photo Library / Image Source

Klinische Zeichen

Die meisten Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit T2DM sind bei Diagnosestellung übergewichtig oder adipös [7]. Faktoren des Metabolischen Syndroms (Hypertriglyzeridämie, niedriges HDL-Cholesterin, arterielle Hypertonie) finden sich häufig. In manchen Fällen kann eine Acanthosis nigricans (Abb. 2, S. 60), die sich v. a. in Hautfalten, der Axilla und im Nacken findet und durch eine dunkle Pigmentierung und Vergröberung des Hautreliefs gekennzeichnet ist, als Zeichen der Insulinresistenz beobachtet werden.

Abb. 2

Acanthosis nigricans als Zeichen der Insulinresistenz.

© H. S. Füeßl, Haar/München

Meistens manifestiert sich der T2DM bei europäischen Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit Glukosurie, ohne Ketonurie, milder oder fehlender Polyurie und Polydipsie sowie wenig oder ohne Gewichtsverlust [7]. Bei der schweren Form der Manifestation kann eine Ketonurie und Ketoazidose auftreten (4% bei Europäern, 5–25% bei Jugendlichen/jungen Erwachsenen mit Migrantenhintergrund) [7]. Eine Abgrenzung zum Typ-1-Diabetes mellitus (T1DM) ist erst im weiteren Verlauf möglich. Eine diabetische Ketoazidose kann auch erst im Verlauf, z. B. bei einer Infektion, auftreten. Die höchste Letalität besitzt das hyperosmolare non-ketonämische Koma, das aber bei europäischen Jugendlichen und jungen Erwachsenen eine Rarität darstellt [7].

Empfohlenes Screening

Es ist wahrscheinlich, dass eine bedeutende Zahl von adipösen Jugendlichen und jungen Erwachsenen einen bislang nicht diagnostizierten T2DM aufweist [8]. Aufgrund der meist asymptomatischen oder nur sehr milden Manifestation ist ein Screening auf T2DM in Risikogruppen notwendig. Empfohlen wird dafür ein Glukosetoleranztest (Tab. 1). Die Nüchternglukose ist dafür nicht ausreichend sensitiv, da etwa ein Drittel der Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit T2DM normale Nüchternglukosewerte haben [7]. Inwieweit sich nach Standardisierung des Hämoglobins A1c-(HbA1c-)Messverfahrens dieses zum Screening eignet, ist noch unklar.

Tabelle 1

Kriterien für den oralen Glukosetoleranztest zum Ausschluss eines T2DM bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen[2, 16]

_ Übergewicht (BMI > 90.Perzentile) und

_ mindestens einerder folgenden Risikofaktoren:

_ Positive Familienanamnese für T2DM bei erst- oder zweitgradigen Verwandten

_ Ethnische Herkunft: Asiaten, indigne Ethnien Amerikas, Afrikaner, Hispanier

_ Zeichen des metabolischen Syndroms (arterielle Hypertonie, Dyslipidämie)

_ Extreme Adipositas (BMI > 99,5.Percentile)

Diagnostik

Die Diagnose eines Diabetes mellitus wird durch einen Nüchternzucker > 125 mg/dl, einen zufälligen Glukosewert > 199 mg/dl oder durch einen Glukosewert > 199 mg/dl im 2h-oralen-Glukosetoleranztest gestellt [2, 9, 10]. Neuerdings eignet sich als Laborkriterium auch ein HbA1c ≥ 6,5% [9, 11]. Wenn keine akute metabolische Dekompensation vorliegt, sollte ein pathologischer Befund durch eine Untersuchung an einem anderen Tag bestätigt werden [2].

Da bei Diagnosestellung bereits Folgeerkrankungen bestehen können, die meist asymptomatisch sind, jedoch die weitere Morbidität und Mortalität maßgeblich bestimmen, gehört zur primären Diagnostik auch eine Blutdruckmessung, ein Lipidstatus, eine Augenhintergrunduntersuchung, eine Albuminbestimmung im Nachturin und ein neurologischer Status [2]. Diese Untersuchungen sollten mindestens jährlich durchgeführt werden. Ab wann Fußuntersuchungen bei jungen Erwachsenen notwendig sind, ist noch unklar.

Erste atherosklerotische Veränderungen sind schon bei adipösen Jugendlichen mit arterieller Hypertonie, Dyslipidämie und/oder Glukosestoffwechselstörungen mit Hilfe der Intima-media-Dicke-Messung im Ultraschall nachweisbar [12]. Eine solche Untersuchung ist ab dem zwölften Lebensjahr sinnvoll.

Differenzialdiagnose

Neben dem Maturity Onset Diabetes of the Young-(MODY-)Diabetes stellt der T1DM die wichtigste Differenzialdiagnose dar [2]. Die Klassifikation des Diabetes ist nicht immer eindeutig und kann anhand Tabelle 2 erfolgen. Ein MODY-Diabetes und v. a. der T1DM sind bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen immer noch häufiger als der T2DM. Da die Adipositas in unserer Gesellschaft weiter zunimmt, sind auch einige Jugendliche und junge Erwachsene mit MODY-Diabetes oder T1DM bei Manifestation adipös, sodass der Gewichtsstatus bei der Differenzierung der Diabetestypen allein nicht helfen kann.

Tabelle 2

Differenzialdiagnose des Diabetes bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen

 

Typ-1-Diabetes mellitus (T1DM)

Typ-2-Diabetes mellitus (T2DM)

MODY-Diabetes

Häufigkeit aller Diabetesfälle

> 95%

1%

2–3%

Alter bei Diagnose

in jedem Alter möglich

> 10 Jahre

MODY 2: Kinder

MODY 3: Jugendliche

Adipositas

wie in der Gesamtpopulation

fast immer

wie in der Gesamtpopulation

Geschlecht

Junge = Mädchen

Mädchen > Junge

Junge = Mädchen

Verwandte mit Diabetes

2–4% T1DM

75–100% T2DM

90% MODY

Population

vor allem Kaukasier

v.a. Afro-Amerikaner, Hispanier, indigene Ethnien Amerikas, Asiaten

 

Beta-Autoantikörper

85–98%

30%

ungewöhnlich

Insulin, C-Peptid

niedrig

hoch

niedrig

Manifestation

rasch

schleichend

variabel

Ketoazidose

häufig

selten

ungewöhnlich

Assoziierte Erkrankungen

Autoimmunerkrankungen, Zöliakie

Acanthosis nigricans, Polyzystisches Ovarsyndrom, Metabolisches Syndrom

MODY 5: urogenitale Malformationen MODY 8: exokrine Pankreasinsufizienz

MODY = Maturity Onset Diabetes of the Young

Betazell-Autoantikörper galten lange als Ausschlusskriterium des T2DM [2]. Bei Erwachsenen mit Diabetes sind Betazell-Autoantikörper ähnlich dem T2DM und ohne initialen Insulinbedarf bekannt (LADA: latent autoimmune diabetes of the adults). Auch etwa 30% der Jugendlichen mit T2DM und ohne Insulinbedarf zeigen Betazell-Autoantikörper [13]. Der T1DM und T2DM sind somit keine sich ausschließenden Erkrankungen, sondern zeigen einen „Overlap“, da eine gesteigerte Insulinresistenz auch bei übergewichtigen Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit T1DM zu beobachten ist [13].

Therapie

Die Diagnose eines T2DM, gleichgültig in welchem Lebensalter, stellt immer eine absolute Therapieindikation dar. Primäres Therapieziel ist die Behandlung der Hyperglykämie sowie ggf. Ausgleich einer Dehydratation und Azidose [2].

Manifestiert sich der T2DM mit einer Ketoazidose oder besteht bereits eine massive Hyperglykämie (HbA1c > 8,5% oder Nüchternglukose > 200 mg/dl), ist eine Insulintherapie notwendig [2]. Der pädiatrische Diabetologe sollte bei allen Jugendlichen mit T2DM in die Behandlung mit einbezogen werden, um eine altersgerechte Therapie und Schulung zu ermöglichen, da beim Erwachsenen-Diabetologen v. a. ältere Menschen mit T2DM behandeln werden und eine gemeinsame Schulung aufgrund unterschiedlicher Lebenswelten wenig sinnvoll erscheint.

Bewegungssteigerung im Alltag wichtiger als Sport

Grundlage jeder Behandlung ist eine Gewichtsreduktion und Bewegungssteigerung durch Verhaltensmodifikation bezüglich Ernährung und körperlicher Aktivität. Entscheidend ist bei Jugendlichen die Einbeziehung der Familie und idealerweise der Peergroup. Eine Bewegungssteigerung im Alltag ist wichtiger als sportliche Aktivität.

Die Ernährungsberatung sollte immer die individuellen Ernährungsgewohnheiten und den kulturellen Hintergrund der Jugendlichen und jungen Erwachsenen berücksichtigen. Die empfohlene Ernährung entspricht der gleichaltriger Jugendlicher und junger Erwachsener ohne Diabetes.

Strukturierte (Adipositas-)Schulungsprogramme sind bisher nur vereinzelt etabliert, nicht zuletzt weil häufig keine Kostenübernahme durch die Krankenkassen erfolgt. Anhand der dpv-(Ulmer Dokumentationssystem-)Datenbank konnte in einer zweijährigen Verlaufsbeobachtung die medizinische Versorgung von 129 Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit T2DM in deutschen Diabeteszentren untersucht werden [14]. Eine Lifestyle-Intervention war nur bei 17% der Jugendlichen und jungen Erwachsenen langfristig erfolgreich, 60% gingen im Verlauf der Betreuung durch die Diabeteszentren verloren.

Wann mit einer pharmakologischen Therapie beginnen?

Wird unter einer Lifestyle-Intervention nach drei Monaten keine befriedigende Stoffwechseleinstellung (HbA1c < 7%, Nüchternglukose < 126 mg/dl) erreicht, ist eine zusätzliche, pharmakologische Therapie indiziert [2] (Tab. 3).

Tabelle 3

Behandlungsmöglichkeiten von Typ-2-Diabetes mellitus bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen

Vorgehen

Reduktion der Hyperglykämie

Verbesserung der Betazell-Funktion

Verbesserung der Insulinresistenz

Zulassung für Jugendliche

Bemerkung

Ernährungs- und Bewegungstherapie

ja

nein

ja

ja

Therapie der Wahl, geringe Erfolgsaussicht

Insulin

ja

nein

nein

ja

Gewichtszunahme Hypoglykämiegefahr

Metformin

ja

nein

ja

ja

Medikament der Wahl, wenig Nebenwirkungen

Sulfonylharnstoffe

ja

ja

nein

nein

Hypoglykämiegefahr

Thiazolidinedione

ja

?

ja

nein

Gewichtszunahme, keine Langzeiterfahrungen

Dipeptidylpeptidase Inhibitoren(DPP4)/Glucagon like peptide-(GLP-)1-Mimektika

ja

ja

nein

nein

Gewichtsreduktion, Pankreaskarzinom als Folge diskutiert, keine Langzeitdaten

Sodium-Glucose-Cotransporter 2-Inhibitoren

ja

nein

nein

nein

Gewichtsreduktion, Harn- und Genitalinfektionen, Hypoglykämiegefahr, keine Langzeitdaten

Acarbose

?

nein

nein

nein

Nebenwirkungen,u.U. inakzeptabel

Orlistat

?

nein

nein

nein

Nebenwirkungen,u.U. inakzeptabel

Bariatrische Chirurgie

ja

?

ja

nein

Massive Gewichtsreduktion

? = unklar

Eine Diabetesschulung ist sinnvoll, um die Stoffwechsel-Selbstkontrolle (Blut- und Urin-Glukose) und die Selbsterkennung einer Hypo- oder Hyperglykämie zu erlernen. Ist eine medikamentöse Diabetestherapie notwendig (orale Antidiabetika und/oder Insulintherapie), muss der Patient in die Lage versetzt werden, diese selbstständig durchzuführen. Anzahl und Zeitpunkt der empfohlenen Stoffwechselkontrollen richten sich nach der Art der Diabetestherapie. Eine spezielle Schulung bezüglich des Kohlenhydratgehalts einzelner Nahrungsmittel ist bei einer Insulintherapie notwendig. Ein strukturiertes Diabetes-Schulungsprogramm sollte Bestandteil der Behandlung jedes Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit Diabetes sein.

Die Therapie der Komorbiditäten des Diabetes, die die Morbidität und Mortalität des Diabetes maßgeblich beeinflussen, wird in Deutschland im Jugendalter bisher nur unzulänglich durchgeführt. Weniger als 5% der Jugendlichen mit T2DM und arterieller Hypertonie und/oder Dyslipidämie werden bezüglich der Komorbidität behandelt [8].

Prävention

Die individuellen und volkswirtschaftlichen Konsequenzen der Zunahme des T2DM auch bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen erfordern dringende Reaktionen unseres Gesundheitssystems und der Gesundheitspolitik. Die Prävention des T2DM kann v. a. über eine Prävention und Therapie der kindlichen Adipositas erreicht werden. Interventionsstudien haben gezeigt, dass durch eine Steigerung der körperlichen Bewegung und eine gesunde Ernährungsweise die Progression von einer gestörten Glukosetoleranz zum T2DM aufgehalten werden kann [15].

Auch Metformin kann die Diabetesinzidenz signifikant reduzieren [15]. Die vorliegenden Daten reichen allerdings noch nicht aus, um eine präventive Metformintherapie pädiatrischen Risikopatienten allgemein zu empfehlen.

Fazit für die Praxis

Der Typ-2-Diabetes mellitus (T2DM) ist eine ernste und teure Erkrankung, die parallel mit der Adipositasepidemie auch bei adipösen Jugendlichen und jungen Erwachsenen beobachtet werden kann. Da Frühformen asymptomatisch verlaufen, ist ein Screening in Risikogruppen sinnvoll. Übergewichtige Jugendliche und junge Erwachsene mit Risikofaktoren sollten jährlich mit einem oralen Glukosetoleranztest auf das Vorliegen eines T2DM getestet werden.

Die kausale Therapie des T2DM ist eine Steigerung der körperlichen Aktivität und Gewichtsreduktion, auch wenn meist eine Pharmakotherapie erforderlich ist. Die Therapie der Komorbiditäten ist für die Prognose entscheidend, wird in Deutschland bei Jugendlichen jedoch bisher nur unzureichend durchgeführt.

Literatur

  1. 1.
    Update: prevalence of overweight among children, adolescents, and adults-United States, 1988–1994. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997; 46(9):198–202.Google Scholar
  2. 2.
    American Diabetes Association. Type 2 diabetes in children and adolescents. Diabetes Care 2000; 23(3):381–389.CrossRefGoogle Scholar
  3. 3.
    Schober E, Holl RW, Grabert M et al. Diabetes mellitus type 2 in childhood and adolescence in Germany and parts of Austria. Eur J Pediatr 2005; 164(11):705–707.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  4. 4.
    Kurth BM, Schaffrath RA. [The prevalence of overweight and obese children and adolescents living in Germany. Results of the German Health Interview and Examination Survey for Children and Adolescents (KiGGS)]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2007; 50(5–6):736–743.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  5. 5.
    Zeitler P, Hirst K, Pyle L et al. A clinical trial to maintain glycemic control in youth with type 2 diabetes. N Engl J Med 2012; 366(24):2247–2256.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  6. 6.
    Reinehr T. Pathophysiologie und Spätfolgen des Diabetes mellitus Typ 2. Monats Kinderhkd 2013; 153:927–935.CrossRefGoogle Scholar
  7. 7.
    Reinehr T. Clinical presentation of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents. Int J Obes (Lond) 2005; 29 Suppl 2:S105–S110.CrossRefGoogle Scholar
  8. 8.
    Reinehr T, Kiess W, Kapellen T, Wiegand S, Holl RW. Children with diabetes mellitus type 2 in Europe: an underserved population. Arch Dis Child 2010; 95(11):954.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  9. 9.
    Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2013; 36 Suppl 1:S67–S74.Google Scholar
  10. 10.
    Rosenbloom AL, Silverstein JH, Amemiya S, Zeitler P, Klingensmith GJ. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006–2007. Type 2 diabetes mellitus in the child and adolescent. Pediatr Diabetes 2008; 9(5):512–526.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  11. 11.
    Kapadia CR. Are the ADA hemoglobin A(1c) criteria relevant for the diagnosis of type 2 diabetes in youth? Curr Diab Rep 2013; 13(1):51–55.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  12. 12.
    Reinehr T, Wunsch R. Intima media thickness-related risk factors in childhood obesity. Int J Pediatr Obes 2011; 6 Suppl 1:46–52.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  13. 13.
    Reinehr T, Schober E, Wiegand S, Thon A, Holl R. Beta-cell autoantibodies in children with type 2 diabetes mellitus: subgroup or misclassification? Arch Dis Child 2006; 91(6): 477.CrossRefGoogle Scholar
  14. 14.
    Reinehr T, Schober E, Roth CL, Wiegand S, Holl R. Type 2 diabetes in children and adolescents in a 2-year follow-up: insuficient adherence to diabetes centers. Horm Res 2008; 69(2):107–113.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  15. 15.
    Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344(18):1343–1350.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  16. 16.
    http:, www.a-g-a.de/Leitlinie.pdf. Guidelines of the German working group on obese children and adolescents. 2013.

Copyright information

© Urban & Vogel 2014

Authors and Affiliations

  1. 1.Chefarzt der Abteilung für Pädiatrische Endokrinologie, Diabetologie und ErnährungsmedizinVestische Kinder- und Jugendklinik Datteln Universität Witten/HerdeckeDattelnDeutschland

Personalised recommendations