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InFo Neurologie & Psychiatrie

, Volume 20, Issue 11, pp 22–22 | Cite as

Embolische Schlaganfälle ungeklärter Ätiologie (ESUS)

In der Sekundärprävention von ESUS ist Rivaroxaban nicht wirksamer als ASS

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Fragestellung: Ist bei Patienten mit embolischem Schlaganfall ungeklärter Ätiologie (ESUS) eine Behandlung mit Rivaroxaban wirksamer als eine Sekundärprävention mit Acetylsalicylsäure (ASS)?

Hintergrund: Der Begriff embolischer Schlaganfall ungeklärter Ätiologie (ESUS) ersetzt die bisherige Entität kryptogener Schlaganfall. ESUS ist operational definiert und umfasst Patienten mit nachgewiesenem Schlaganfall in der Bildgebung unter Ausschluss von lakunären Infarkten, von hämodynamisch relevanten Stenosen, von Verschlüssen der hirnversorgenden Arterien, von bedeutsamen kardialen Emboliequellen und Ausschluss anderer seltener Ursachen von Schlaganfällen [1]. Das pathophysiologische Konzept hinter dem Ansatz, diese Patienten mit nicht Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) anstelle von ASS zu behandeln, beruht auf der Beobachtung, das in dieser Population bei Langzeit-EKG-Monitoring pro Jahr bei 10–20% der Patienten neu aufgetretenes paroxysmales Vorhofflimmern entdeckt wird [2]. Darüber hinaus hatte die Warfarin-ASS-Studie in einer Untergruppe bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall gezeigt, dass bei optimaler Antikoagulation mit Warfarin eine geringere Schlaganfallrate beobachtet wird als unter ASS. Die NAVIGATE-ESUS-Studie sollte jetzt den Faktor-Xa-Hemmer Rivaroxaban mit ASS bei Patienten mit ESUS vergleichen.

Patienten und Methodik: Es handelte sich um eine randomisierte doppelblinde Studie. Die Patienten wurden entweder mit Rivaroxaban 15 mg einmal täglich oder mit 100 mg ASS behandelt. Der primäre Endpunkt war das erste Auftreten eines ischämischen oder hämorrhagischen Schlaganfalls oder einer systemischen Embolie. Der primäre Sicherheitsendpunkt war die Häufigkeit schwerwiegender Blutungskomplikationen.

Ergebnisse: Im Rahmen der Studie wurden 3.609 Patienten mit Rivaroxaban und 3.604 mit ASS behandelt. Die Patienten waren im Mittel 67 Jahre alt und 60 % waren Männer. 90 % der Patienten hatten eine singuläre ischämische Läsion in der zerebralen Bildgebung und 10 % multiple Infarkte. Im Mittel vergingen 38 Tage zwischen Ereignis und der Randomisierung. Bei einem Drittel der Patienten erfolgte ein EKG-Monitoring von länger als 48 Stunden. Die Studie wurde vom Sicherheitskomitee vorzeitig abgebrochen, da eine Interimsanalyse keine Überlegenheit für den primären Endpunkt von Rivaroxaban im Vergleich zu ASS zeigte und sich ein erhöhtes Risiko schwerwiegender Blutungskomplikationen unter Rivaroxaban ergab. Den primären Endpunkt erreichten 172 Patienten (entsprechend 5,1%) in der Rivaroxaban- verglichen mit 160 (entsprechend 4,8%) in der ASS-Gruppe (Hazard Ratio [HR] 1,07, 95%-Konfidenzintervall [95%-KI] 1,07–1,33). Es ergaben sich weiterhin keine Unterschiede für jedweden erneuten Schlaganfall, für ischämische Insulte, systemische Embolien, Herzinfarkte, die Mortalität und die kardiovaskuläre Mortalität. Schwerwiegende Blutungskomplikationen traten bei 62 Patienten (1,8 %) in der Rivaroxaban- und bei 23 (0,7 %) in der ASS-Gruppe auf (HR 0,272, 95%-KI 1,68–4,39). Signifikante Unterschiede zu Ungunsten von Rivaroxaban ergaben sich für lebensbedrohliche Blutungen, symptomatische intrakranielle Blutungen sowie intrazerebrale Blutungen.

Schlussfolgerungen: Bei Patienten mit embolischen Schlaganfällen ungeklärter Ätiologie (ESUS) ist eine reduzierte Dosis von Rivaroxaban im Vergleich zu ASS nicht in der Lage, erneute Schlaganfälle und systemische Embolien zu verhindern. Die Behandlung mit Rivaroxaban geht mit einem erhöhten Blutungsrisiko einher.

Kommentar von Hans-Christoph Diener, Essen

Ein unerwartetes und frustrierendes Ergebnis

Die Ergebnisse der NAVIGATE-ESUS-Studie sind für alle Ärzte, die Schlaganfallpatienten behandeln, frustrierend. Entgegen der untersuchten Hypothese war Rivaroxaban nicht in der Lage, erneute Schlaganfälle und systemische Embolien in einem höheren Ausmaß zu verhindern als Acetylsalicylsäure. Unerwarteterweise kam es unter Rivaroxaban zu deutlichen Zunahmen von schwerwiegenden Blutungskomplikationen und vor allem intrazerebralen Blutungen im Vergleich zu ASS. Auch für das NOAK Dabigatran konnte die Studie RESPECT-ESUS keine Überlegenheit gegenüber ASS zeigen [3] (vgl. Editorial). Zu einer endgültigen Einschätzung, ob das Konstrukt ESUS tatsächlich therapeutische Konsequenzen hat, müssen jetzt noch die laufenden Studien zum Einsatz von Apixaban bei ESUS (ATTICUS und ARCADIA) abgewartet werden [4, 5].

Referenzen

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Authors and Affiliations

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