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InFo Neurologie & Psychiatrie

, Volume 20, Issue 11, pp 3–3 | Cite as

Kryptogener Schlaganfall: Ist ESUS tot?

  • Springer Medizin
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Traditionell wurden ischämische Schlaganfälle seit 25 Jahren nach den TOAST-Kriterien eingeteilt in Makroangiopathie, Mikroangiopathie, kardiale Emboliequellen, andere und kryptogene Schlaganfälle. Die als „kryptogen“ bezeichnete Untergruppe der Schlaganfälle war nicht gut definiert. So konnte der „kryptogene“ Schlaganfall beispielsweise auch bei Patienten diagnostiziert werden, die einfach keine gründliche diagnostische Abklärung erhalten hatten. In den letzten Jahren wurde eine Reihe von Studien zur Sekundärprävention nach „kryptogenem“ Schlaganfall geplant. Dabei stellte sich heraus, dass es notwendig wurde, diese Untergruppe von Schlaganfällen operational zu definieren. Dies erfolgte mit dem Begriff „Embolic Stroke of Undetermined Source“ (ESUS). ESUS umfasst den Nachweis einer zerebralen Ischämie in der Bildgebung, den Ausschluss von hämodynamisch relevanten Stenosen oder Verschlüssen der hirnversorgenden Arterien, den Ausschluss lakunärer Infarkte und den Ausschluss kardialer Emboliequellen.

Eine Reihe von Langzeit-EKG-Monitoring-Studien hatte bei Patienten mit „kryptogenem“ Schlaganfall gezeigt, dass ein nicht unerheblicher Prozentsatz im Laufe der Zeit klinisch stummes, paroxysmales Vorhofflimmern entwickelt, das einer oralen Antikoagulation bedarf. Die Häufigkeit betrug je nach Altersgruppe 7 – 16 % pro Jahr. Unter der Annahme, dass embolische Schlaganfälle ungeklärter Ätiologie im Rahmen der Sekundärprävention besser auf eine Antikoagulation ansprechen als auf Thrombozytenfunktionshemmer, wurden insgesamt vier große randomisierte Studien bei Patienten mit ESUS begonnen. Alle vier untersuchten ein Nicht-Vitamin-K-orales-Antikoagulanz (NOAK).

Als erstes wurde die NAVIGATE-ESUS-Studie beendet. Diese Studie untersuchte an 7.312 Patienten mit ESUS die Wirksamkeit von 15 mg Rivaroxaban verglichen mit 100 mg Acetylsalicylsäure (ASS) für den Endpunkt „erneuter Schlaganfall“. Sie musste nach elf Monaten vorzeitig abgebrochen werden, da es keinen Unterschied in der Häufigkeit erneuter Schlaganfälle gab (5,1 % versus 4,8 %/Jahr) und es zu einer signifikanten Erhöhung schwerwiegender Blutungskomplikationen unter Rivaroxaban kam (1,8 % versus 0,7 %/Jahr).

Die Ergebnisse der RESPECT-ESUS-Studie wurden beim Weltschlaganfallkongress in Montreal Mitte Oktober 2018 präsentiert. Diese Studie randomisierte 5.930 Patienten mit ESUS zu Dabigatran oder ASS. Patienten im Alter von über 75 Jahren oder mit eingeschränkter Nierenfunktion erhielten die niedrigere Dosis von 2 × 110 mg Dabigatran und Patienten im Alter von bis zu 75 Jahren mit normaler Nierenfunktion die Standarddosis von 2 × 150 mg Dabigatran. Die mittlere Bobachtungszeit betrug 19 Monate. Auch diese Studie war negativ. Erneute Schlaganfälle traten unter Dabigatran mit einer Häufigkeit von 4,1 %/Jahr auf, unter ASS mit 4,8 %/Jahr. Dieser Unterschied war nicht signifikant. Die Häufigkeit schwerwiegender Blutungskomplikationen war in dieser Studie nicht signifikant unterschiedlich (Dabigatran 1,7 %/Jahr versus ASS 1,4 %/Jahr).

Zusammengefasst gibt es jetzt zwei große Studien mit zusammen 13.242 Patienten, die keine Überlegenheit eines NOAK gegenüber ASS bei ESUS gezeigt haben. Zur Erklärung gibt es zwei Möglichkeiten:
  1. 1.

    Das Konzept ESUS ist nicht für eine Therapie-Stratifizierung geeignet und alle Patienten mit „ESUS“ sollten in Zukunft weiterhin mit Thrombozytenfunktionshemmern behandelt werden. Bei diesen Patienten wäre dann allerdings eine umfangreiche kardiologische Abklärung und insbesondere ein längeres EKG-Monitoring unbedingt notwendig. Dies kann entweder über wiederholte zehntägige Perioden von Holter-Monitoring erfolgen, oder durch die Implantation eines Langzeit-EKG-Recorders, vielleicht auch in Zukunft mithilfe von „Wearables“, also zum Beispiel „Smart Watches“.

     
  2. 2.

    Das Konzept ESUS ist prinzipiell zielführend für die Indikationsstellung zur oralen Antikoagulation, muss aber verfeinert werden. Konkret bedeutet dies, dass beispielsweise Patienten mit offenem Foramen Ovale aus der Gruppe ESUS herausgenommen werden, da es hier jetzt eindeutige Hinweise darauf gibt, dass zumindest bei Patienten im Alter unter 60 Jahren ein interventioneller PFO-Verschluss die Rezidivrate von Schlaganfällen reduziert. Wahrscheinlich sollten auch Patienten mit ausgedehnten arteriosklerotischen Plaques in den Karotiden und im Aortenbogen aus dem ESUS-Konzept herausgenommen werden. Die dann verbleibende Untergruppe von Patienten hat möglicherweise tatsächlich ein so hohes Risiko ein Vorhofflimmern zu entwickeln, dass eine routinemäßige orale Antikoagulation effektiv ist. Hinweise dafür liefert eine prädefinierte Subgruppenanalyse der RESPECT-ESUS-Studie. Bei über 75-jährigen Patienten waren 2 × 110 mg Dabigatran signifikant wirksamer als ASS. Diese Patientengruppe hat ein überdurchschnittlich hohes Risiko, Vorhofflimmern zu entwickeln.

     

Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener

Seniorprofessor für klinische Neurowissenschaften, Medizinische Fakultät der Universität Duisburg-Essen E-Mail: h.diener@uni-essen.de

Prof. Dr. med. Christian Gerloff

Klinik und Poliklinik für Neurologie Kopf- und Neurozentrum Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistr. 52, 20246 Hamburg E-Mail: gerloff@uke.de

Mit Spannung werden jetzt die Ergebnisse der beiden noch laufenden ESUS-Studien zu Apixaban nämlich ATTICUS und ARCADIA erwartet.

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