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InFo Neurologie & Psychiatrie

, Volume 20, Issue 1, pp 15–15 | Cite as

Schlaganfallakuttherapie

Thrombektomie im Zeitfenster zwischen 6 und 24 Stunden: die DAWN-Studie

  • Springer Medizin
journal club

Fragestellung: Ist bei Patienten mit Verschlüssen der hirnversorgenden Arterien in der vorderen Zirkulation die Thrombektomie in einem Zeitfenster jenseits von 6 Stunden wirksam?

Hintergrund: In den letzten drei Jahren wurden insgesamt acht prospektive randomisierte Studien durchgeführt, die die Überlegenheit der Thrombektomie in Kombination mit systemischer Thrombolyse gegenüber einer alleinigen systemischen Thrombolyse bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall und Verschluss der distalen A. carotis interna oder der proximalen A. cerebri media belegt haben. Aus Metaanalysen zeigt sich, dass bei den Voraussetzungen, unter denen Patienten bisher in diese Studien eingeschlossen wurden, das therapeutische Zeitfenster nach etwa 7,5 Stunden endet. Die internationale DAWN-Studiengruppe wollte jetzt untersuchen, ob die Thrombektomie bei sorgfältig ausgewählten Patienten auch jenseits des 6-Stunden-Fensters wirksam sein könnte.

Patienten und Methodik: In die Studie wurden Patienten mit einem akuten ischämischen Infarkt und Verschluss des intrakraniellen Abschnittes der A. carotis interna oder des proximalen Abschnittes der A. cerebri media eingeschlossen, bei denen innerhalb der letzten 6 bis 24 Stunden keine neurologischen Ausfälle bestanden und die einen Mismatch zwischen der Schwere des klinischen Defizits und des Infarktvolumens in der Bildgebung aufwiesen. Die Patienten erhielten entweder eine Thrombektomie mit Standardbehandlung auf der Stroke Unit oder nur die Therapie auf der Stroke Unit. Es gab zwei primäre Endpunkte: der mittlere Score für die Behinderung auf der Utility-Weighted Modified Rankin Scale, der von 0 bis 10 geht (0 = Tod, 10 = keine Symptome), und der Prozentsatz der Patienten, die funktionell unabhängig waren, mit einem Score von 0, 1 oder 2 auf der modifizierten Rankin-Skala nach 90 Tagen.

Ergebnisse: Bis zu dem Zeitpunkt, an dem die Studie durch das Sicherheitskomitee beendet wurde, wurden 107 Patienten in die Thrombektomie- und 99 Patienten in die Kontrollgruppe randomisiert. Das mittlere Alter betrug 70 Jahre, ein Viertel der Patienten war über 80 Jahre alt. Der mediane Score auf der NIHS-Skala betrug 17, das mediane Infarktvolumen in der Bildgebung 7 ml. Bei etwa der Hälfte der Patienten bestand die Schlaganfallsymptomatik beim Erwachen, bei etwa 25 % konnte der Beginn der Schlaganfallsymptomatik nicht zugeordnet werden. 20 % der Patienten hatten einen Interna-Verschluss und 80 % einen Verschluss der A. cerebri media. Die mediane Zeit bis zur Randomisierung betrug 13 Stunden. Nachdem 31 Monate der Randomisierung verstrichen waren, stoppte das Sicherheitskomitee die Studie wegen Überlegenheit der Thrombektomie. Zu diesem Zeitpunkt war der mittlere Score der Utility-weighted modifizierten Rankin-Skala nach 90 Tagen 5,5 in der Thrombektomiegruppe und 3,4 in der Kontrollgruppe. Dieser Unterschied war statistisch signifikant. Funktionell unabhängig nach 90 Tagen waren 49 % der Patienten aus der Thrombektomiegruppe und 13 % in der Kontrollgruppe. Dieser Unterschied von 33 % war ebenfalls signifikant. Die Häufigkeit symptomatischer intrakranieller Blutungen war mit 6 % in der Thrombektomiegruppe und 3 % in der Kontrollgruppe nicht unterschiedlich. Dies galt auch für die 90-Tage-Sterblichkeit mit 19 % versus 18 %.

Schlussfolgerungen: Bei Patienten mit einem Mismatch zwischen Schwere der klinischen Ausfälle und dem Infarktvolumen in der zerebralen Bildgebung ist die Thrombektomie auch in einem Zeitfenster zwischen 6 und 24 Stunden einer rein konservativen Therapie überlegen.

Kommentar von Hans-Christoph Diener, Essen

DAWN wird zu einer Leitlinienänderung führen

Die DAWN-Studie zeigt, dass bei sorgfältig ausgewählten Patienten die Thrombektomie auch im Zeitfenster zwischen 6 und 24 Stunden wirksam ist. Ein erheblicher Prozentsatz der Patienten hatte einen „Wake-up“-Schlaganfall. Dies galt auch für alle vordefinierten Untergruppen unabhängig von Alter, Schwere des neurologischen Defizits und Lokalisation des Gefäßverschlusses. Verglichen mit den Studien im 6-Stunden-Zeitfenster hatten die Patienten in der Kontrollgruppe einen schlechteren Outcome. Dies liegt wahrscheinlich daran, dass jenseits des 4,5-Stunden-Fensters keine systemische Thrombolyse mehr durchgeführt werden kann. Ein Nachteil der Studie ist, dass die Diskrepanz zwischen Schwere des klinischen Befundes und Größe des Infarktvolumens sehr subjektiv ist. Wahrscheinlich wäre es besser gewesen, eine MR-Bildgebung mit diffusions- und perfusionsgewichteten Aufnahmen als Einschlusskriterien zu benutzen. Dessen ungeachtet wird aber das Ergebnis der DAWN-Studie zu einer Änderung der derzeit bestehenden Leitlinien führen müssen.

Literatur

  1. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1706442Google Scholar

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Authors and Affiliations

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