Mechanische Thrombektomie mit oder ohne Thrombolyse?

Fragestellung: Ist die Thrombektomie in Kombination mit einer systemischen intravenösen Thrombolyse wirksamer als eine alleinige Thrombektomie?

Hintergrund: Der Nutzen der mechanischen Thrombektomie in Kombination mit systemischer Thrombolyse im Vergleich zu einer alleinigen systemischen Thrombolyse ist in der Zwischenzeit durch sieben große randomisierte Studien belegt. Im Moment wird heftig darüber diskutiert, ob insbesondere an Schlaganfallzentren die Patienten direkt thrombektomiert werden sollen, das heißt ohne den vorherigen Beginn einer systemischen Thrombolyse. Dies käme allerdings nur dann infrage, wenn die Patienten unmittelbar im Schlaganfallzentrum aufgenommen werden. Wenn die Patienten dagegen zunächst in einem peripheren Krankenhaus diagnostiziert und dann transferiert werden, muss auf jeden Fall eine systemische Thrombolyse erfolgen, da es sich hier um die einzige konservative Behandlung handelt, deren Nutzen belegt wurde.

Die Autoren aus Cincinnati, Ohio, USA, wollten anhand von randomisierten und Beobachtungsstudien untersuchen, ob es einen Unterschied im Outcome gibt, wenn die mechanische Thrombektomie mit oder ohne gleichzeitige intravenöse Thrombolyse erfolgt.

Patienten und Methodik: Es handelte sich um eine Metaanalyse von 13 Studien, in denen die mechanische Thrombektomie mit und ohne systemische Thrombolyse untersucht worden war. Zielkriterien waren der funktionelle Outcome, gemessen mit der modifizierten Rankin-Skala (mRS) nach 90 Tagen, die Rekanalisierungsrate und die Zahl symptomatischer intrazerebraler Blutungen.

Ergebnisse: Drei der ausgewerteten Publikationen beruhten auf randomisierten Studien, die übrigen auf prospektiven Beobachtungsstudien. Für die Auswertung standen die Daten von 1.769 Patienten zur Verfügung, die mit Thrombektomie und Lyse behandelt wurden, und die Daten von 1.174 Patienten, die ausschließlich die Thrombektomie erhielten. Den primären Endpunkt (einen mRS-Wert zwischen 0 und 2) erreichten 861 von 1.769 Patienten in der Kombinations- und 520 von 1.174 Patienten in der Monotherapiegruppe. Dies entspricht einer Odds Ratio (OR) von 1,27, die mit einem p-Wert von 0,02 signifikant war. Die Sterblichkeit war ebenfalls in der Gruppe mit Kombinationstherapie signifikant reduziert: Sie betrug 263 von 1.774 in der Kombinations- und 186 von 963 in der Monotherapiegruppe. Dies entspricht einer OR von 0,71 mit einem p-Wert von 0,006. Die Rate symptomatischer Blutungen war in beiden Behandlungsgruppen identisch.

Schlussfolgerungen: Eine große Metaanalyse zeigt, dass Patienten, bei denen die mechanische Thrombektomie mit einer systemischen Thrombolyse kombiniert wird, einen besseren funktionellen Outcome und eine geringere Mortalität aufweisen. Dabei ist die Rate an symptomatischen intrazerebralen Blutungen vergleichbar.