Qualität! Alle reden davon, und wer wünscht sie sich nicht besonders im Gesundheitswesen, doch fehlt es bereits an einer einheitlichen Definition.

Die Qualität (lat. qualitas) bedeutet schlicht Beschaffenheit, Merkmal, Zustand, Eigenschaft und steht quasi als Gegensatz zu Quantität, der Menge, dem Messbaren.

Als einfachste Definition ergibt sich: Qualität ist die Summe und die Güte aller Eigenschaften eines Objektes, Systems oder Prozesses.

Die Norm EN ISO 9000:2005 definiert Qualität: Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt.

Um Vergleichbarkeit von Produkten auch für Kunden in Wirtschaft und Industrie herzustellen, wurden besonders in den letzten 30 Jahren immer ausgefeiltere Qualitätsmanagementsysteme für den gesamten Prozessvorgang entwickelt und realisiert. Durch die zunehmende Ökonomisierung und Industrialisierung im Gesundheitswesen wurden diese Qualitätskontrollverfahren auch mehr und mehr im klinischen und ambulanten Versorgungssystem eingeführt. Ungeachtet einer ärztlichen und ethischen Bewertung wurde auch in der Medizin zunehmend von Produkt statt Behandlung (z. B. Operation) und von Kunden statt Patienten gesprochen.

Die operativen Fachgebiete schienen für Qualitätssicherung und Managementmaßnahmen besonders geeignet, da sie sich durch ihre handwerklichen und technischen Behandlungsmethoden definieren. Dies macht besonders ihre Ergebnisse – wie man meint – messbar und damit zum Produkt und auch ihre Arbeitsstätte, z. B. den Operationssaal, zur Produktionsstätte. Besonders durch die Gesetzesreform im Gesundheitswesen in der letzten Legislaturperiode wurden Qualitätssicherungs- und Kontrollverfahren gesetzlich zur Verpflichtung, sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich.

Durch die GKV-Reform im Jahre 2004 verpflichtet der Gesetzgeber alle Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte, Qualitätsmanagementsysteme einzuführen.

Seit 2005 wurden die Krankenhäuser zusätzlich verpflichtet, 2-jährig einen Qualitätsbericht nach vorgegebenen Kriterien zu veröffentlichen. Hierdurch soll die Transparenz verbessert und den Bürgern im Falle der Notwendigkeit einer stationären Behandlung eine zusätzliche Entscheidungshilfe gegeben werden.

Qualitätsmanagementsysteme strukturieren im Prinzip das bekannte Verfahren der kontinuierlichen Prozessverbesserung.

QM-Systeme strukturieren das bekannte Verfahren der Prozessverbesserung

Stete Kontrolle des Geleisteten an dem Ergebnis – Outcome – und der entstandenen Kosten war schon seit Jahrhunderten das Verfahren zur Verbesserung eigener und institutioneller Arbeit. Verbunden mit den Vorteilen, dass das Erreichen dieser Ziele eine eindeutige Festlegung von Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten notwendig macht. Erkauft in der Regel durch zu geringe Berücksichtigung der Qualität der Leistungen (Produkt bei hohem Dokumentationsaufwand und starre Abläufe durch Behandlungspfade, Leitlinien usw.)

Ohne die Notwendigkeit von Qualitätssicherungsmaßnahmen in der stationären und ambulanten Krankenhausversorgung infrage zu stellen, muss jedoch auf wichtige – nicht erfüllte – Punkte des Systems hingewiesen werden.

1. Man kann die gesetzlich verpflichtenden Maßnahmen nicht als Notwendigkeit der Qualitätsverbesserung begründen, ohne die zur Zeit der Einführung bestehende Qualität quasi als Basis- bzw. Ausgangswert ermittelt zu haben. Als Beispiel sei an die gesetzlich vorgeschriebene, doch nie durchgeführte Begleitforschung bei Einführung der DRG erinnert.

2. Bei allen möglichen Vergleichen zwischen Industrie, Wirtschaft auf der einen Seite und der Krankenversorgung auf der anderen Seite ist nicht zu vergessen, dass die Behandlung eines Patienten immer noch ein Eingriff in ein von uns nur unzureichend verstandenes biologisches System ist. P4P zwingt zur defensiven Medizin, solange das Risiko bei der Indikationsstellung nicht berücksichtigt wird.

3. Man kann sich des Eindrucks nicht erwehren, dass der Gesetzgeber alle diese Maßnahmen auch erlässt, um sich aus Furcht vor einer Verschlechterung der Versorgung durch den allseitigen ökonomischen Druck auf die Institutionen des Gesundheitswesens mittels dieser vielseitigen Qualitätsmaßnahmen der Verantwortung zu entziehen.

4. Das deutsche Gesundheitssystem gehört zu den besten der Welt, es sei nur zu teuer. Doch niemand realisiert, dass das deutsche System auch den größten Anteil an Bürokratie zu verkraften hat. Zahlen über die Kosten der Qualitätssicherungsmaßnahmen im Verhältnis zur Verbesserung der Qualität des medizinischen Outcomes sind nicht bekannt.

5. Die enorme Ausweitung der Qualitätsmaßnahmen lässt sich auch an der Einführung neuer Berufe erkennen (Qualitätsmanagementbeauftragter, Qualitätsfachmann, Controller etc.) – teilweise attraktive Berufe für approbierte Ärzte, die so der patientennahen Versorgung entzogen werden.

Wir Ärzte selbst müssen uns um die Qualität unserer Arbeit kümmern

Alle Experten weisen daraufhin, dass die Reformgesetze der letzten Jahre mit ihren vielen Rationalisierungsmaßnahmen und impliziten Rationierungen die gute Qualität des deutschen Gesundheitssystems beeinträchtigen werden. Deshalb ist es besonders wichtig, dass sich die Leistungserbringer, also wir Ärzte selbst, um die Qualität unserer Arbeit, den Heilerfolg bei unseren Patienten kümmern. Wir sind aber auch aufgefordert, klar aufzuzeigen, wo falscher Wettbewerb oder die vorzunehmenden Änderungen im stationären wie auch im niedergelassenen Bereich die Qualität schmälern.

Wir haben uns aber auch immer aufs Neue zu fragen, ob wir die richtigen Parameter zur Bestimmung der Qualität anlegen.

Prof. Dr. M.-J. Polonius