Nichtinvasive Diagnostik der chronisch stabilen koronaren Herzkrankheit: evidenzbasierte und nicht evidenzbasierte diagnostische Algorithmen

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Zusammenfassung

In Deutschland hat jeder zweite Linksherzkatheter keine unmittelbare interventionelle oder operative Konsequenz. Ein wesentlicher Grund für die eingeschränkte Indikationsqualität vieler Herzkatheteruntersuchungen liegt in der Unschärfe der nichtinvasiven Vordiagnostik, die sich in Deutschland überwiegend auf die klinische Symptomatik und das Belastungs-EKG stützt. Das Belastungs-EKG hat aber erhebliche Limitationen; Hauptprobleme sind die fehlende Ergometrierbarkeit zahlreicher, insbesondere älterer Patienten und die fehlende Interpretierbarkeit des Belastungs-EKGs bei bereits pathologischem Ruhe-EKG. Nach der Nationalen Versorgungsleitlinie Chronische KHK (NVL KHK) aus dem Jahr 2006, die erstmalig für Deutschland die evidenzbasierten diagnostischen Algorithmen aus den Leitlinien des American College of Cardiology und der American Heart Association (ACC/AHA) übernommen hat, kommen als gleichberechtigte bildgebende Verfahren die Stressechokardiographie mit körperlicher oder pharmakologischer Belastung, die SPECT-Myokardszintigraphie mit körperlicher oder pharmakologischer Belastung, die Dobutamin-Stress-Magnetresonanztomographie (DSMR) oder die Myokard-Perfusions-MRT mit pharmakologischer Belastung in Frage. Grundsätzlich ist kein bildgebendes Verfahren den anderen Methoden diagnostisch eindeutig überlegen, jedoch hat jedes Verfahren spezifische Vor- und Nachteile, die bei der Indikationsstellung an den individuellen Patienten angepasst werden sollten. Entscheidend ist der gesicherte hohe negativ-prädiktive Wert eines normalen Stress-Imaging-Befundes von 99 %, gleichbedeutend mit einer sehr niedrigen kumulativen Wahrscheinlichkeit (< 1 %) für einen kardialen Tod oder einen Myokardinfarkt innerhalb von wenigstens 12 Monaten, so dass i. d. R. innerhalb der nachfolgenden 12 Monate auf eine invasive Koronarangiographie verzichtet werden kann. Im Gegensatz zu diesen etablierten und evidenzbasierten Empfehlungen der NVL KHK, bei denen die funktionelle Ischämiediagnostik im Mittelpunkt steht, haben sich in den letzten Jahren in vielen diagnostischen Zentren eigenständige, nicht evidenzbasierte Algorithmen entwickelt, in denen die morphologische Koronardiagnostik mittels CT-Koronarangiographie die Funktion der funktionellen Ischämiediagnostik übernommen hat. Über den gesicherten prognostischen Stellenwert des Kalzium-Scores hinaus fehlt aber bislang die wissenschaftliche Evidenz für eine diagnostische Überlegenheit der morphologieorientierten CT-Koronarangiographie im Vergleich zur Ischämiediagnostik mittels bildgebender Verfahren. Ein innovativer Ansatz einer modernen Stufendiagnostik stellt der vom britischen National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) im Jahr 2010 dem National Health Service (NHS) empfohlene Algorithmus für Patienten mit mittlerer KHK-Vortestwahrschenlichkeit (10–90 %) dar. Patienten mit einer KHK-Vortestwahrscheinlichkeit von 10–29 % sollen demnach als First-line-Methode zunächst ein CT-basiertes Kalzium-Scoring, Patienten mit einer KHK-Vortestwahrscheinlichkeit von 30–60 % zunächst ein funktionelles Stress-Imaging-Verfahren und Patienten mit einer KHK-Vortestwahrscheinlichkeit von 61–90 % wie bei einer KHK-Vortestwahrscheinlichkeit über 90 % möglichst direkt eine invasive Koronarangiographie bekommen.

Schlüsselwörter

Koronare Herzkrankheit Vortestwahrscheinlichkeit Nichtinvasive bildgebende Verfahren Stress-Imaging Kalzium-Scoring CT-Koronarangiographie Invasive Koronarangiographie 

Non-invasive diagnostics of chronic stable coronary artery disease: evidence-based and non-evidence-based diagnostic algorithms

Abstract

In Germany, every second left heart catheterization has no immediate interventional or surgical consequence. One main reason for this limited quality of indication of many left heart catheterizations is presumably the inaccuracy of preinvasive testing that is mainly based on clinical evaluation and exercise ECG in Germany. However, exercise electrocardiography has several limitations. The central issues are the inability to exercise in many, especially elderly patients, and the missing interpretability of the stress ECG in cases with already pathological rest ECG. In 2006, the “Nationale Versorgungsleitlinie Chronische KHK (NVL KHK)” was published in Germany, adopting for the first time the evidence-based algorithms of the American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) guidelines for non-invasive stress testing and complementary stress imaging. Stress imaging methods considered comparable and interchangeable are the following: stress echocardiography combined with physical or pharmacological stress testing, myocardial perfusion imaging with physical or pharmacological stress testing, dobutamine stress magnetic resonance imaging (DSMR), or myocardial perfusion magnetic resonance imaging (MRI). Basically, no stress imaging method is definitely superior to the others, each method has its own advantages and disadvantages that should be considered and adjusted to the individual patient. Of pivotal importance of all stress imaging methods is the high negative predictive value of 99% of a normal study predicting a very low (< 1%) cumulative likelihood of cardiac death or myocardial infarction for at least the next 12 months. Hence, in most clinical circumstances, coronary angiography is not necessary during the 12 months subsequent to a normal stress imaging study. In contrast to these established and evidence-based recommendations of the “Nationale Versorgungsleitlinie Chronische KHK” mainly focusing on ischemia stress imaging, many diagnostic centers have developed their own non-evidence based algorithms. In these non-evidence based algorithms the morphology-oriented non-invasive CT coronary angiography has taken over the diagnostic part of evidence-based ischemia stress imaging. However, beyond the scientifically established prognostic value of calcium scoring, there is so far no scientific evidence showing that morphology-oriented CT coronary angiography protocols are superior to functional stress imaging. A new innovative approach of staged non-invasive diagnostics for patients with intermediate likelihood (10–90%) of coronary artery disease are the 2010 recommendations of the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guiding the National Health Service (NHS) in the United Kingdom. Following this guidance, in patients with an estimated likelihood of CAD of 10–29% CT calcium scoring should be offered as first-line method, in patients with an estimated likelihood of CAD of 30–60% non-invasive functional imaging should be offered primarily, and in patients with an estimated likelihood of CAD of 61–90%, as in patients with an estimated likelihood of CAD of more than 90%, invasive coronary angiography should be preferred.

Keywords

Coronary artery disease Pretest likelihood Non-invasive functional imaging Stress imaging Calcium scoring CT coronary angiography Invasive coronary angiography 

Literatur

  1. 1.
    Baer FM (2005) Frühdiagnostik der funktionell relevanten koronaren Herzerkrankung. Der Internist 46:389–400PubMedCrossRefGoogle Scholar
  2. 2.
    Bateman TM (1997) Clinical relevance of a normal myocardial perfusion scintigraphic study. J Nucl Cardiol 4:172–173PubMedCrossRefGoogle Scholar
  3. 3.
    Berman DS, Germano G, Shaw LJ (1999) The role of nuclear cardiology in clinical decision making. Semin Nucl Med 29:280–297PubMedCrossRefGoogle Scholar
  4. 4.
    Boy O, Hahn S, Kociemba E, BQS-Fachgruppe Kardiologie (2008) BQS Qualitätsreport 2008. Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI). BQS, Düsseldorf. http://www.bqs-qualitaetsreport.de/2008/ergebnisse/leistungsbereiche/pci/index_htmlGoogle Scholar
  5. 5.
    Braunwald E (1989) Unstable angina: a classification. Circulation 80:410–414PubMedGoogle Scholar
  6. 6.
    Bruckenberger E (2010) 22. Herzbericht 2009, Hannover, 258 Seiten. ISBN 978-3-00-032101-6Google Scholar
  7. 7.
    Budoff MJ, Shaw LJ, Liu ST, Weinstein SR, Mosler TP, Tseng PH, Flores FR, Callister TQ, Raggi P, Berman DS (2007) Long-term prognosis associated with coronary calcification: observations from a registry of 25,253 patients. J Am Coll Cardiol 49:1860–1870PubMedCrossRefGoogle Scholar
  8. 8.
    Budoff MJ, Dowe D, Jollis JG, Gitter M, Sutherland J, Halamert E, Scherer M, Bellinger R, Martin A, Benton R, Delago A, Min JK (2008) Diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery disease: results from the prospective multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) trial. J Am Coll Cardiol 52:1724–1732PubMedCrossRefGoogle Scholar
  9. 9.
    Bundesärztekammer (BÄK), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) (2010) Nationales Programm für Versorgungs-Leitlinien. Nationale Versorgungs-Leitlinie Chronische KHK. Kurzfassung, Version 1.10. ÄZW, Berlin. http://www.khk.versorgungsleitlinien.de. (Dez 2010)Google Scholar
  10. 10.
    Campeau L (1976) Letter: grading of angina pectoris. Circulation 54:522–523PubMedGoogle Scholar
  11. 11.
    Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin. Full Guideline (2010) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), March 2010, (www.nice.org.uk) http://guidance.nice.org.uk/CG95/Guidance/pdf/EnglishGoogle Scholar
  12. 12.
    Des Prez RD, Shaw LJ, Gillespie RL, Jaber WA, Noble GL, Soman P, Wolinsky DG, Williams KA (2005) Cost-effectiveness of myocardial perfusion imaging: a summary of the currently available literature. J Nucl Cardiol 12:750–759PubMedCrossRefGoogle Scholar
  13. 13.
    Dewey M, Zimmermann E, Deissenrieder F, Laule M, Dübel HP, Schlattmann P, Knebel F, Rutsch W, Hamm B (2009) Noninvasive coronary angiography by 320-row computed tomography with lower radiation exposure and maintained diagnostic accuracy: comparison of results with cardiac catheterization in a head-to-head pilot investigation. Circulation 120:867–875PubMedCrossRefGoogle Scholar
  14. 14.
    Diamond GA, Forrester JS (1979) Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease. N Engl J Med 300:1350–1358PubMedCrossRefGoogle Scholar
  15. 15.
    Dietz R, Rauch B (2003) Leitlinie zur Diagnose und Behandlung der chronischen koronaren Herzerkrankung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK). Z Kardiol 92:501–521PubMedGoogle Scholar
  16. 16.
    Dörr, R (2006) Stabile Angina pectoris. Diagnostische Behandlungspfade im Vergleich. Herz 31:827–835PubMedCrossRefGoogle Scholar
  17. 17.
    Dörr R (2007) Bildgebende Verfahren und ihre Bedeutung bei der Indikationsstellung zum Herzkatheter. Stellenwert der Nuklearkardiologie. Clin Res Cardiol 2007(2):IV/77–IV/85Google Scholar
  18. 18.
    Flachskampf FA, Hagendorff A (2010) Koronare Herzkrankheit: Der Ischämienachweis ist der Angelpunkt der Diagnostik. Dtsch Arztebl 107:A-1627/B-1443/C-1423Google Scholar
  19. 19.
    Fox K et al (2006) Task force on the management of stable angina pectoris of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. Eur Heart J 27:1341–1381PubMedCrossRefGoogle Scholar
  20. 20.
    Gauri AJ, Raxwal VK, Roux L, Fearon WF, Froelicher VF (2001) Effects of chronotropic incompetence and betablocker use on the exercise treadmill test in men. Am Heart J 142:136–141PubMedCrossRefGoogle Scholar
  21. 21.
    Gibbons RJ et al (2002) ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on exercise testing). Circulation 106:1883–1892PubMedCrossRefGoogle Scholar
  22. 22.
    Gibbons RJ et al (2003) ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to update the 1999 guidelines for the management of patients with chronic stable angina). Circulation 107:149–158PubMedCrossRefGoogle Scholar
  23. 23.
    Hamm CW, Braunwald E (2000) A classification of unstable angina revisited. Circulation 102:118–122PubMedGoogle Scholar
  24. 24.
    Klocke FJ et al (2003) ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (ACC/AHA/ASNC committee to revise the 1995 guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging). Circulation 108:1404–1418PubMedCrossRefGoogle Scholar
  25. 25.
    Levenson B, Albrecht A, Göhring S, Haerer W, Reifart N, Ringwald G, Schräder R, Troger B; für das QuIK-Register des Bundesverbandes Niedergelassener Kardiologen (BNK) (2011) 6. Bericht des Bundesverbandes Niedergelassener Kardiologen zur Qualitätssicherung in der diagnostischen und therapeutischen Invasivkardiologie 2006–2009. Herz 36:41–49Google Scholar
  26. 26.
    Metz LD, Beattie M, Hom R, Redberg RF, Grady D, Fleischmann KE (2007) The prognostic value of normal exercise myocardial perfusion imaging and exercise echocardiography: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 49:227–237PubMedCrossRefGoogle Scholar
  27. 27.
    Miller JM, Rochitte CE, Dewey M, Arbab-Zadeh A, Niinuma H, Gottlieb I, Paul N, Clouse ME, Shapiro EP, Hoe J, Lardo AC, Bush DE, de Roos A, Cox C, Brinker J, Lima JA (2008) Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT. N Engl J Med 359:2324–2336PubMedCrossRefGoogle Scholar
  28. 28.
    Mowatt G, Cook JA, Hillis GS, Walker S, Fraser C, Jia X, Waugh N (2008) 64-Slice computed tomography angiography in the diagnosis and assessment of coronary artery disease: systematic review and meta-analysis. Heart 94:1386–1393PubMedCrossRefGoogle Scholar
  29. 29.
    O’Rourke RA, Brundage BH, Froelicher VF et al (2000) American College of Cardiology/American Heart Association expert consensus document on electron-beam computed tomography for the diagnosis and prognosis of coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 36:326–340PubMedCrossRefGoogle Scholar
  30. 30.
    Pryor DB, Harrell FE Jr, Lee KL, et al (1983) Estimating the likelihood of significant coronary artery disease. Am J Med 75:771–780PubMedCrossRefGoogle Scholar
  31. 31.
    Pryor DB, Shaw L, McCants CB, et al (1993) Value of the history and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery disease. Ann Intern Med 118:81–90PubMedGoogle Scholar
  32. 32.
    Schäfers M et al. (2009) (im Namen der Arbeitsgemeinschaft „Kardiovaskuläre Nuklearmedizin“ der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin und der Arbeitsgruppe „Nuklearkardiologische Diagnostik“ der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung) Positionspapier Nuklearkardiologie. Aktueller Stand der klinischen Anwendung. Kardiologe 2009. doi:10.1007/s12181-009-0181-6Google Scholar
  33. 33.
    Schuijf JD, Shaw LJ, Wijns W, Lamb HJ, Poldermans D, de Roos A, Van Der Wall EE, Bax JJ (2005) Cardiac imaging in coronary artery disease: differing modalities. Heart 91:1110–1117PubMedCrossRefGoogle Scholar
  34. 34.
    Shaw LJ, Iskandrian AE (2004) Prognostic value of gated myocardial perfusion SPECT. J Nucl Cardiol 11:171–185PubMedCrossRefGoogle Scholar
  35. 35.
    Taylor AJ et al (2010) ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 appropriate use criteria for cardiac computed tomography: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate use criteria task force, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the American Society of Nuclear Cardiology, the North American Society for Cardiovascular Imaging, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Coll Cardiol 56:1864–1894PubMedCrossRefGoogle Scholar
  36. 36.
    Underwood SR, Anagnostopoulos C, Cerqueira M, Ell PJ, Flint EJ, Harbinson M, Kelion AD, Al-Mohammad A, Prvulovich EM, Shaw LJ, Tweddel AC (2004) Myocardial perfusion scintigraphy: the evidence. Eur J Nucl Med Mol Imaging 31:261–291PubMedCrossRefGoogle Scholar
  37. 37.
    Wackers FJ, Zaret BL (1995) Radionuclide stress myocardial perfusion imaging: the future gatekeeper for coronary angiography. J Nucl Cardiol 2:358–359PubMedCrossRefGoogle Scholar
  38. 38.
    Zaret BL (1996) Implications of nuclear cardiology as a gatekeeper. J Nucl Cardiol 3:1PubMedCrossRefGoogle Scholar
  39. 39.
    Zylka-Menhorn V (2008) Der Diagnosepfad des Patienten bestimmt die Technik. Dtsch Arztebl 105:A2448–A2452Google Scholar

Copyright information

© Springer-Verlag 2011

Authors and Affiliations

  1. 1.Praxisklinik Herz und Gefässe, Kardiologie, Angiologie, Radiologie, Nuklearmedizin, Akademische Lehrpraxisklinik der TU DresdenDresdenDeutschland

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