Antikoagulation bei Vorhofflimmern

Verhalten bei Problemsituationen
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Zusammenfassung

Die mit dem Vorhofflimmern verbundene erhöhte Morbidität und Mortalität ist in erster Linie auf thromboembolisch verursachte ischämische Schlaganfälle zurückzuführen. Die Prävention von thromboembolischen Komplikationen ist deshalb ein wesentlicher Bestandteil der Therapie des Vorhofflimmerns. Die optimale antithrombotische Strategie wird einerseits durch das thromboembolische Risiko bestimmt, das durch verschiedene Stratifikationsschemata determiniert werden kann. Andererseits beeinflusst das Blutungsrisiko die Wahl der antithrombotischen Therapie. Die Problematik der Nutzen-Risiko-Kalkulation ist dadurch gekennzeichnet, dass die Prädiktoren sowohl für Thromboembolien als auch für Blutungen sehr ähnlich, zum Teil sogar identisch sind.

Gegenwärtig werden orale Vitamin-K-Antagonisten bei Patienten mit mittlerem oder hohem Schlaganfallrisiko empfohlen, wobei sich der CHADS2-Score als einfache Hilfe, der erweiterte CHA2DS2VASc-Score zur gezielteren Risikostratifizierung anbieten. Aspirin wird für Patienten mit niedrigem Thromboembolierisiko als ausreichend erachtet. Problemsituationen entstehen bei der antithrombotischen Therapie bei akutem Koronarsyndrom und nach koronarer Stentimplantation, bei Kontraindikation/Ablehnung einer Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten, im Fall einer Unterbrechung der antithrombotischen Therapie bei Eingriffen oder auch bei Persistenz eines linksatrialen Thrombus und gleichzeitiger Notwendigkeit zur Kardioversion des Vorhofflimmerns. Allerdings existieren zu den genannten Problemsituationen keine verlässlichen Studiendaten, so dass das Vorgehen in derartigen Fällen lediglich auf empirischen Empfehlungen beruht.

Die Entwicklung neuer antithrombotischer Substanzen, die einfacher zu handhaben sind und ein günstigeres Nutzen-Risiko-Verhältnis aufweisen, lässt erwarten, dass künftig mehr Patienten mit Problemsituationen und dem Risiko thromboembolischer Komplikationen einer effektiven Prävention zugeführt werden können.

Schlüsselwörter

Antikoagulation Blutung Problemsituationen Risikoabwägung Thromboembolie Vorhofflimmern 

Anticoagulation in atrial fibrillation

Strategies in special situations

Abstract

Morbidity and mortality associated with atrial fibrillation are mainly related to thromboembolic complications, particularly ischemic strokes. The prevention of thromboembolism is an important component of the management of patients with atrial fibrillation. The choice of optimum antithrombotic therapy for a given patient depends on the risk of thromboembolism, on the one hand, and the risk of intracerebral hemorrhage, on the other hand. Concerning the benefit-to-risk stratification, the problem lies in the similar and sometimes even identical risk factors for both thromboembolism and hemorrhage.

At present, oral vitamin K antagonists are recommended for patients with atrial fibrillation at moderate or high risk of ischemic stroke. The thromboembolic risk should be assessed using validated stratification schemes, such as the CHADS2 score for basic orientation and the CHA2DS2VASc score for extended risk stratification. Aspirin alone is recommended for patients at low risk of thromboembolic complications. Problems in antithrombotic therapy of atrial fibrillation arise treating those patients undergoing percutaneous coronary intervention and stent implantation, those with contraindication for vitamin K antagonists, or those with persisting left atrial thrombus requiring electrical cardioversion. The optimum therapeutic management of these special patients has not yet been defined by proper studies, leaving only empirically based recommendations for their treatment.

Hopefully the development of new antithrombotic agents, that are easier to use and have a superior benefit-to-risk ratio, will extend effective prevention of thromboembolic events to a greater part of the atrial fibrillation population at risk.

Keywords

Anticoagulation Atrial fibrillation Haemorrhage Special situations Risk stratification Thromboembolic complications 

Literatur

  1. 1.
    Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van Gelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H, Alfieri O, Angelini A, Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J, Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohnloser SH, Kolh P, Le Heuzey J-Y, Ponikowski P, Rutten FH (2010) Guidelines for the management of atrial fibrillation. The task force for the management of atrial fibrillation of the European society of cardiology. Eur Heart J. doi:10.1093/eurheartj/ehq278Google Scholar
  2. 2.
    Connolly S, Pogue J, Hart R, Pfeffer M, Hohnloser S, Chrolavicius S, Yusuf S (2006) Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of vascular events (ACTIVE W): a randomized controlled trial. Lancet 367:1139–1151CrossRefGoogle Scholar
  3. 3.
    Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA, Temeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BJ, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L (2009a) Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 361:1139–1151CrossRefGoogle Scholar
  4. 4.
    Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, Hohnloser SH, Pfeffer M, Chrolavicius S, Yusuf S (2009b) Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 360:2066–2078CrossRefGoogle Scholar
  5. 5.
    Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S (2006) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 27:1979–2030PubMedCrossRefGoogle Scholar
  6. 6.
    Hart RG, Halperin JL (2001) Atrial fibrillation and stroke: concepts and controversies. Stroke 32:803–808PubMedCrossRefGoogle Scholar
  7. 7.
    Hart RG, Benavente O, McBride R et al (1999) Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 131:492–501PubMedGoogle Scholar
  8. 8.
    Hoffmeister HM, Bode C, Darius H, Huber K, Rybak K, Silber S (2010) Unterbrechung antithrombotischer Behandlung (Bridging) bei kardialen Erkrankungen. Positionspapier. Kardiologe 4:365–374CrossRefGoogle Scholar
  9. 9.
    Hohnloser SH, Duray GZ, Baber U, Halperin JL (2008) Prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: current strategies and future directions. Eur Heart J 10(Suppl H):4–10CrossRefGoogle Scholar
  10. 10.
    Leithäuser B, Kasch F, Broemel T, Park JW (2010) Persistierender linksatrialer Thrombus bei Vorhofflimmern unter oraler Antikagulation. Herz. doi:10.1007/s00059-010-3384-5Google Scholar
  11. 11.
    Lewalter T, Tebbenjohanns J, Wichter T et al (2008) Kommentar zu „ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executive summary“. Kardiologe 2:181–205CrossRefGoogle Scholar
  12. 12.
    Lip GYH, Huber K, Andreotti F, Arnesen H, Airaksinen JK, Cuisset T, Kirchhof P, Marin F (2010) Antithrombotic management of atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing coronary stenting: executive summary – a Consensus Document of the European Society of Cardiology Working Group of Thrombosis, endorsed by the European Heart Rhythm Association (EHRA) and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 31:1311–1318PubMedCrossRefGoogle Scholar
  13. 13.
    Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY (2010) A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess one-year risk of major bleeding in atrial fibrillation patients: the Euro Heart Surves. Chest March 18Google Scholar
  14. 14.
    ROCKET AF Study Investigators (2010) Rivaroxaban – once daily, oral, direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation: rationale and design of the ROCKET AF study. Am Heart J 159:340–347.e1CrossRefGoogle Scholar
  15. 15.
    Rossini R, Musumeci G, Lettieri C, Molfese M, Mihalcsik l, Mantovani P, Sirbu V, Bass TA, Rovere FD, Gavazzi A, Angiolillo DJ (2008) Long-term outcomes in patients undergoing coronary stenting on dual oral antiplatelet treatment requiring oral anticoagulant therapy. Am J Cardiol 102:1618–1623PubMedCrossRefGoogle Scholar
  16. 16.
    Sorensen R, Hansen ML, Abildstrom SZ et al (2009) Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet 374:1967–1974PubMedCrossRefGoogle Scholar
  17. 17.
    The ACTIVE writing group on behalf of the ACTIVE investigators (2006) Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 367:1903–1912CrossRefGoogle Scholar
  18. 18.
    Tolsano JM et al (2009) Preparation for pacemaker or implantable cardiac defibrillator implants in patients with high risk of thrombo-embolic events: oral anticoagulation or bridging with intravenous heparin? A prospective randomized trial. Eur Heart J 30:1880–1884CrossRefGoogle Scholar
  19. 19.
    Turpie AGG (2008) New oral anticoagulants in atrial fibrillation. Eur Heart J 29:155–165PubMedCrossRefGoogle Scholar
  20. 20.
    Vetter S, Ullmann HM, Lauke G, Volkmann H (2001) Besonderheiten der Thromboembolieprophylaxe bei betagten Patienten mit Vorhofflimmern. Z Kardiol 90(Suppl 5):105Google Scholar
  21. 21.
    Wiegand U (2010) Antikoagulationsmanagement bei Schrittmacher-/ICD-Implantation. Med Report 34:7Google Scholar
  22. 22.
    Wiegand UK et al (2004) Pocket hematoma after pacemaker or implantable cardioverter defibrillator surgery: influence of patients morbidity, operation strategy, and perioperative antiplatelet/anticoagulation therapy. Chest 126:1177–1186PubMedCrossRefGoogle Scholar
  23. 23.
    Wolf PA, Abbott AD, Kannell WB (1991) Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham study. Stroke 22:983–988PubMedGoogle Scholar

Copyright information

© Springer-Verlag 2011

Authors and Affiliations

  • Hans Volkmann
    • 1
  • M. Walter
    • 1
  • C. Walter
    • 1
  • S. Vetter
    • 1
  1. 1.Klinik für Innere Medizin/KardiologieErzgebirgsklinikum AnnabergAnnaberg-BuchholzDeutschland

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