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Clinical Research in Cardiology Supplements

, Volume 2, Issue 4, pp IV77–IV85 | Cite as

Bildgebende Verfahren und ihre Bedeutung bei der Indikationsstellung zum Herzkatheter

Stellenwert der Nuklearkardiologie
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Zusammenfassung

In Deutschland hat jeder zweite Linksherzkatheter keine unmittelbare interventionelle oder operative Konsequenz. Ein wesentlicher Grund für die eingeschränkte Indikationsqualität vieler Herzkatheteruntersuchungen liegt in der Unschärfe der nichtinvasiven Vordiagnostik, die sich in Deutschland überwiegend auf die klinische Symptomatik und das Belastungs-EKG stützt. Das Belastungs-EKG hat aber einige Limitationen, Hauptprobleme sind die fehlende Ergometrierbarkeit zahlreicher, insbesondere älterer Patienten und die fehlende Interpretierbarkeit des Belastungs-EKGs bei bereits pathologischem Ruhe-EKG, wie z. B. bei komplettem LSB, permanenter Schrittmacherstimulation, Präexzitationssyndrom (Wolff-Parkinson-White-Syndrom), ST-Strecken-Senkung >1 mm im Ruhe-EKG oder digitalisbedingten Repolarisationsstörungen. Bei Patienten mit bereits pathologischem Ruhe-EKG und bei allen nichtergometrierbaren Patienten sind deshalb ergänzend bildgebende Verfahren mit physikalischer oder pharmakologischer Belastung erforderlich. Nach der Nationalen Versorgungs-Leitlinie Chronische KHK (NVL KHK) aus dem Jahre 2006, die erstmalig für Deutschland die evidenzbasierten diagnostischen Algorithmen aus den Leitlinien des American College of Cardiology und der American Heart Association (ACC/ AHA) übernimmt, kommen als gleichberechtigte bildgebende Verfahren die Stressechokardiographie mit körperlicher oder pharmakologischer Belastung, die SPECT-Myokardszintigraphie mit körperlicher oder pharmakologischer Belastung, die Dobutamin- Stress-Magnetresonanztomographie (DSMR) oder die Myokard-Perfusions-MRT mit pharmakologischer Belastung infrage. Grundsätzlich ist kein bildgebendes Verfahren den anderen Methoden diagnostisch eindeutig überlegen, jedes Verfahren hat aber spezifische Vor- und Nachteile, die bei der Indikationsstellung an den individuellen Patienten angepasst werden sollten. Von allen gleichberechtigten Stress-Imaging-Methoden besitzt die SPECT-Myokardszintigraphie allerdings die umfassendste wissenschaftliche Evidenz (Erfahrung an >70 000 Patienten), dass ein negativer Befund für mindestens 12 Monate eine exzellente Prognose mit einer sehr geringen Wahrscheinlichkeit (<1%) für einen plötzlichen Herztod oder einen nichttödlichen Myokardinfarkt garantiert (negativer prädiktiver Wert 99%). Bei einem Normalbefund in der Myokardszintigraphie kann deshalb in der Regel in den nachfolgenden 12 Monaten auf eine Koronarangiographie verzichtet werden. Nach übereinstimmenden Untersuchungen aus Europa und den USA ist der Einsatz der SPECT-Myokardszintigraphie als “Gatekeeper” zur Klärung der Indikation für eine Koronarangiographie kosteneffizient. Das National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) hat aus diesem Grunde im Jahre 2003 in Großbritannien dem National Health Service (NHS) den bevorzugten Einsatz der SPECT-Myokardszintigraphie in der präinvasiven Diagnostik der KHK empfohlen.

Schlüsselwörter

Nuklearkardiologie Myokardperfusionsszintigraphie SPECT-Myokardszintigraphie Koronarangiographie Herzkatheter Risikostratifizierung Kosteneffizienz 

Stress imaging as a gatekeeper for coronary angiography: impact of nuclear cardiology

Abstract

In Germany, every second left heart catheterisation has no immediate interventional or surgical consequence. One main reason for this limited quality of indication of many left heart catheterisations is presumably the inaccuracy of pre-invasive testing that is mainly based on clinical evaluation and exercise ECG in Germany. However, exercise electrocardiography has several limitations. The central issues are the inability to exercise in many, especially elderly patients, and the missing interpretability of the stress ECG in cases with already pathological rest ECG, i.e. with complete LBBB, permanent pacemaker stimulation, pre-excitation syndrome (Wolff-Parkinson-White syndrome), ST segment depression >1 mm, or digitalis induced repolarisation abnormalities. Therefore, in patients with pathological rest ECG or inability to exercise additional stress imaging methods with physical or pharmacological stress are mandatory. In 2006, the “Nationale Versorgungsleitlinie Chronische KHK (NVL KHK)” was published in Germany, adopting for the first time the evidence-based algorithms of the American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) guidelines for noninvasive stress testing and complementary stress imaging. Stress imaging methods considered comparable and interchangeable are: stress echocardiography combined with physical or pharmacological stress testing, myocardial perfusion imaging with physical or pharmacological stress testing, dobutamine stress magnetic resonance imaging (DSMR), or myocardial perfusion magnetic resonance tomography (MRT). Basically, no stress imaging method is definitely superior to the others, each method has its own advantages and disadvantages that should be considered and adjusted to the individual patient. However, for SPECT myocardial perfusion imaging there is the largest scientific evidence (experience in >70000 patients) that a normal stress-rest myocardial perfusion scintigram predicts a very low (<1%) likelihood of cardiac death or myocardial infarction for at least the next 12 months (negative predictive value 99%). Hence, in most clinical circumstances, coronary angiography is not necessary during the 12 months subsequent to a normal stress-rest myocardial perfusion scintigraphic study. The cost-effectiveness of SPECT myocardial perfusion imaging as a gatekeeper for coronary angiography was consistently demonstrated in two independent studies in Europe and the US comparing different diagnostic strategies with pre-invasive SPECT myocardial perfusion scintigraphy or direct cardiac catheterisation. Based on this evidence, the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) published guidance in 2003 for the National Health Service (NHS) with the recommendation of myocardial perfusion scintigraphy as a preferred tool for the initial evaluation of coronary heart disease in the United Kingdom.

Key words

nuclear cardiology myocardial perfusion imaging myocardial perfusion scintigraphy single photon emission computed tomography (SPECT) coronary angiography cardiac catheterisation cardiac risk stratification cost effectiveness 

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Copyright information

© Springer Medizin Verlag 2007

Authors and Affiliations

  1. 1.Praxisklinik Herz und Gefäße Kardiologie, Angiologie, Radiologie, Nuklearmedizin – fachübergreifende Gemeinschaftspraxis –Akademische Lehrpraxisklinik der TU DresdenDresdenGermany

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